74 yaşında erkek hasta, sol ayak bileğinde aniden başlayan, üzerine basmasına engel olacak… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$74$ yaşında erkek hasta, sol ayak bileğinde aniden başlayan, üzerine basmasına engel olacak düzeyde şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde kalp yetersizliği (NYHA Sınıf III), evre $4$ kronik böbrek yetmezliği ( $eGFR: 22$ $mL/dk$ ) ve geçirilmiş peptik ülser kanaması bulunmaktadır. Hastanın üç gün önce bacaklarındaki ödem artışı nedeniyle furosemid dozu artırılmıştır. Fizik muayenede sol ayak bileği şiş, eritemli ve dokunmakla çok hassas saptanıyor. Eklem aspirasyonunda lökosit sayısı $25.000/mm^3$ ( $88\%$ PNL) ölçülüyor ve polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Bu hastada hem akut atağın kontrolü hem de uzun dönem yönetim için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Akut inflamasyonu baskılamak için naproksen sodyum $2 \times 550$ $mg$ başlanmalı; ürik asit düzeyini $6$ $mg/dL$ altına çekmek için idame dönemde probenesid ile devam edilmelidir.
B
Akut dönemde kolşisin $0.5$ $mg$ tablet günde $3$ kez verilerek atak tedavi edilmeli; atak yatıştıktan sonra böbrek fonksiyonlarından bağımsız olarak standart doz ( $300$ $mg/gün$ ) allopurinol başlanmalıdır.
Akut dönemde sistemik glukokortikoid (örn. $30-35$ $mg/gün$ prednizolon) veya intraartiküler steroid tercih edilmeli; atak tamamen yatıştıktan sonra düşük doz ( $\leq 100$ $mg/gün$ ) allopurinol ile uzun dönem tedavi planlanmalıdır.Cevap
D
Kristal varlığına rağmen yüksek lökosit sayısı nedeniyle septik artrit ve selülit birlikteliği ön planda düşünülmeli; acilen intravenöz vankomisin ve seftriakson kombinasyonu başlanmalıdır.
E
Akut dönemde yüksek doz aspirin ( $4 \times 500$ $mg$ ) tercih edilmeli; kronik dönemde ise seronegatif seyreden romatoid artrit ile karışabileceği için metotreksat idamesine geçilmelidir.

Cevap

Akut dönemde glukokortikoidlerin (sistemik veya intraartiküler) kullanılması ve atak sonrası düşük doz allopurinol ile takibi en uygun yaklaşımdır.

Hastada saptanan MSU kristalleri gut artriti tanısını koydurur. Mevcut evre

4

böbrek yetmezliği, kalp yetersizliği ve gastrointestinal sistem (GİS) kanama öyküsü; NSAİİ'lerin ve kolşisinin yüksek dozda kullanımını tehlikeli kılar. Bu gibi kısıtlılıkları olan hastalarda akut dönemde en uygun seçenek sistemik veya intraartiküler glukokortikoidlerdir. Uzun dönemde ürik asit düşürücü tedavi (ULT) için allopurinol ilk seçenektir ancak

eGFR < 30

mL/dk

olanlarda dozun

\leq 100

mg/gün

gibi düşük bir değerden başlanması önerilir.

Adım Adım Çözüm

Tanı tespiti

Gut Artriti (MSU kristalleri)

İğne şeklinde ve kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller monosodyum ürat (MSU) kristalleridir, bu da gut tanısını doğrular.

Komorbiditelerin değerlendirilmesi

NSAİİ ve Kolşisin kısıtlılığı

Evre

4

kronik böbrek yetmezliği (

eGFR: 22

mL/dk

) ve peptik ülser öyküsü NSAİİ'leri kontrendike kılar; ileri KBY ise kolşisin dozunu kısıtlar.

Akut tedavi seçimi

Glukokortikoidler

Diğer ajanların riskli olduğu durumlarda steroidler akut inflamasyonu baskılamak için güvenli ve etkilidir.

Kronik dönem (ULT) planlaması

Düşük doz Allopurinol

KBY hastalarında allopurinol dozu toksisiteyi önlemek için düşük başlanmalı (

\leq 100

mg/gün

) ve kademeli artırılmalıdır. Probenesid düşük GFR'de etkisizdir.

Anahtar Kavram

Böbrek yetmezliği olan hastalarda gut atağı tedavisi ve doz ayarlı hipoürisemik tedavi yönetimi.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru