Kristal Artropatileri

$72$ yaşında kadın hasta, geçirdiği kolesistektomi operasyonundan $3$ gün sonra aniden gelişen sağ dizde şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle değerlendiriliyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip $2$ diyabet öyküsü mevcut olup aktif ilaç olarak hidroklorotiyazid ve metformin kullanmaktadır. Fizik muayenede sağ diz eklemi ileri derecede hassas, eritemli ve sıcak saptanıyor; eklem hareketleri ağrılıdır. Eklem sıvısı aspirasyonunda lökosit sayısı $15.000/mm^3$ ($\%80$ polimorfonükleer lökosit) olarak saptanırken, polarize ışık mikroskobunda zayıf pozitif çift kırılımlı (birefrenjan) romboid (eşkenar dörtgen) kristaller izleniyor. Direkt diz grafisinde eklem aralığında kondrokalsinozis ile uyumlu lineer kalsifikasyonlar saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında ülseratif kolit tanısıyla azatioprin ($2$ mg/kg/gün) kullanmakta olan erkek hasta, son bir yılda üç kez tekrarlayan, sağ ayak başparmağı ve sol dizinde şişlik, ağrı ve kızarıklık şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki dirsekte tofüslerle uyumlu nodüler yapılar saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum ürik asit düzeyi $9.2$ mg/dL, kreatinin $1.1$ mg/dL ölçülüyor. Hastaya kronik dönem yönetimi için ürat düşürücü tedavi (ÜDT) başlanması planlanıyor.

Bu hastada tedavi planlanırken aşağıdakilerden hangisi en öncelikli olarak dikkate alınmalıdır?

$65$ yaşında kadın hasta, sağ dizinde $24$ saattir devam eden şiddetli ağrı, şişlik ve ısı artışı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve evre $3$ kronik böbrek yetmezliği öyküsü bulunan hastanın $5$ yıldır hidroklorotiyazid kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede sağ diz eklemi ileri derecede hassas, eritemli ve efüzyonlu saptanıyor; eritemin eklem sınırlarını aşarak pretibial bölgeye doğru yayıldığı izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum ürik asit düzeyi $5.8$ mg/dL, lökosit sayısı $12.500$/mm³ ve CRP $110$ mg/L bulunuyor. Yapılan eklem aspirasyonunda sinovyal sıvı lökosit sayısı $62.000$/mm³ ($$ nötrofil hakimiyeti) olarak saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$72$ yaşında erkek hasta, sağ dizinde aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde metabolik sendrom, $NYHA$ Sınıf $III$ kalp yetersizliği ve evre $4$ kronik böbrek yetmezliği ($GFR: 22$ ml/dak) öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde sağ dizde efüzyon, ısı artışı ve hassasiyet saptanırken; her iki dirsekte tofüslerle uyumlu nodüller izleniyor. Eklem aspirasyonunda lökosit sayısı $45.000/mm^3$ ($\%90$ PMN) saptanıyor ve polarize mikroskopide iğne şeklinde, negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Serum ürik asit düzeyi $9.2$ mg/dL olan ve son $3$ aydır $100$ mg/gün allopurinol kullanan bu hastada, akut atağın tedavisi ve uzun dönem takibi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, sağ dizinde ani başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve primer hiperparatiroidi tanıları olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede sağ dizde belirgin ısı artışı, efüzyon ve hareket kısıtlılığı saptanıyor. Diz grafisinde menisküs trasesinde lineer radyoopak görünümler (kondrokalsinozis) izleniyor. Bu hastanın kesin tanısı için yapılan artrosentez sıvısının polarize ışık mikroskobundaki en olası görünümü aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, sistemik lupus eritematozus (SLE) tanısıyla azatiyoprin $100$ $mg$/gün ve prednizolon $5$ $mg$/gün kullanmaktadır. Hastada gelişen sağ ayak başparmak eklemindeki (podagra) ağrı ve şişlik nedeniyle yapılan eklem aspirasyonunda; lökosit sayısı $25.000/mm^3$ saptanmış ve polarize mikroskopta iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izlenmiştir. Bu tablo üzerine hastaya gut tanısıyla allopurinol $100$ $mg$/gün başlanmıştır. Tedavinin $10$. gününde hastada ateş, mukozal kanamalar ve halsizlik gelişmiştir. Yapılan tam kan sayımında; hemoglobin $8.2$ $g/dL$, lökosit $1.100/mm^3$ (mutlak nötrofil sayısı $350/mm^3$) ve trombosit $42.000/mm^3$ saptanmıştır.

Bu hastada gelişen hematolojik tablonun patogenezinden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, dün akşam katıldığı ağır bir ziyafet sonrası gece yarısı sağ ayak başparmağında ($1.$ MTP eklem) aniden başlayan, üzerine basmasına izin vermeyen şiddetli ağrı, ısı artışı ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde eklem eritemli ve aşırı hassas saptanıyor. Klinik olarak gut artriti düşünülen bu hastadan yapılan eklem aspirasyon sıvısının polarize ışık mikroskobundaki karakteristik görünümü aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, sol ayak bileğinde aniden başlayan, üzerine basmasına engel olacak düzeyde şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde kalp yetersizliği (NYHA Sınıf III), evre $4$ kronik böbrek yetmezliği ($eGFR: 22$ $mL/dk$) ve geçirilmiş peptik ülser kanaması bulunmaktadır. Hastanın üç gün önce bacaklarındaki ödem artışı nedeniyle furosemid dozu artırılmıştır. Fizik muayenede sol ayak bileği şiş, eritemli ve dokunmakla çok hassas saptanıyor. Eklem aspirasyonunda lökosit sayısı $25.000/mm^3$ ($88\%$ PNL) ölçülüyor ve polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Bu hastada hem akut atağın kontrolü hem de uzun dönem yönetim için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta, sağ ayak başparmağında ani başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik (podagra) şikayetiyle başvuruyor. Yapılan eklem aspirasyonunun polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde, iğne şeklinde ve kuvvetli negatif çift kırılma gösteren kristaller saptanıyor. Bu hastada saptanan kristaller aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, sağ el bileğinde iki gündür devam eden şiddetli ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve hipotiroidi öyküsü bulunan hastanın ateşi 37.8°C olarak ölçülüyor. Fizik muayenede sağ el bileği sıcak, eritemli ve oldukça hassas bulunuyor. Çekilen direkt grafide radyo-karpal eklemde ve triangüler fibrokartilaj kompleksinde lineer kalsifikasyonlar izleniyor. Bu hasta için en olası tanıya yönelik artrosentez materyalinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması beklenir?

$65$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır her iki dizinde hareketle artan ağrı şikayeti varken, sol dizinde dün sabah aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede sol diz eklemi ileri derecede hassas, sıcak ve efüzyonlu saptanıyor. Hastanın çekilen diz grafisinde menisküslerde ve eklem kıkırdağında lineer kalsifikasyonlar (kondrokalsinozis) izleniyor.

Eklem aspirasyonu sonrası elde edilen sinovyal sıvı bulguları şöyledir:

Bu hastada polarize ışık mikroskobunda görülmesi beklenen kristal özelliği ve en olası tanı eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında erkek hasta, son 24 saattir sağ dizinde ve sol ayak bileğinde gelişen, üzerine basmasına engel olan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor.

Özgeçmiş: İskemik kardiyomiyopati (EF: %30), Evre 4 Kronik Böbrek Yetmezliği ($GFR: 22 \text{ ml/dak}$) ve peptik ülser öyküsü mevcut.
Mevcut İlaçlar: Furosemid, Enalapril, Aspirin $100 \text{ mg}$, Allopurinol $100 \text{ mg}$ (idame).
Fizik Muayene: Sağ diz ve sol ayak bileği sıcak, eritemli ve ileri derecede hassas. Topuklarda tofüs şüpheli nodüller izleniyor.
Laboratuvar: Serum Ürik Asit: $9.8 \text{ mg/dL}$, Kreatinin: $3.4 \text{ mg/dL}$.

Aşağıdaki tabloda hastanın sağ dizinden alınan eklem sıvısı analizi sunulmuştur:

Bu hastanın akut atağının yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, dün akşam katıldığı bir kutlama sonrası gece aniden başlayan sağ ayak başparmak ekleminde şiddetli ağrı ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede $1.$ metatarsofalangeal eklemde hiperemi, ısı artışı ve belirgin hassasiyet saptanıyor. Bu hastada kesin tanı için yapılan eklem aspirasyon sıvısının polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması beklenir?

$68$ yaşında kadın hasta, sol ayak birinci metatarsofalangeal ekleminde gece aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, tip $2$ diyabet ve aktif peptik ulus öyküsü bulunan hastanın, kan basıncı kontrolü amacıyla iki hafta önce tedaviye hidroklorotiyazid eklendiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde ilgili eklem hassas, sıcak ve eritemli; serum kreatinin düzeyi $1.8 \text{ mg/dL}$ saptanıyor. Eklem aspirasyonunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif birenfrijans gösteren kristaller izleniyor. Tanısı kesinleşen bu hastada akut atağın yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$75$ yaşında kadın hasta, sağ dizinde yaklaşık $24$ saattir devam eden aniden başlamış şiddetli ağrı, şişlik ve ısı artışı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve osteoartrit öyküsü bulunan hastanın, bir hafta önce geçirilmiş ağır bir pnömoni sonrası bu şikayetlerinin tetiklendiği öğreniliyor. Fizik muayenede sağ diz eklemi eritemli, efüzyonlu ve ileri derecede hassas saptanıyor. Diz grafisinde menisküslerde lineer kalsifikasyonlar ($kondrokalsinozis$) izleniyor. Bu hastadan yapılan eklem aspirasyon sıvısının polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

Öyküsünde son bir yıldır giderek artan halsizlik, cilt renginde koyulaşma ve yeni tanı almış diabetes mellitus bulunan $62$ yaşında erkek hasta, sağ dizinde iki gündür devam eden şiddetli ağrı ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ diz eklemi sıcak, eritemli ve ileri derecede hassas saptanıyor; eklemde belirgin efüzyon izleniyor. Eklem sıvısı aspiratının polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde lökosit sayısı $32.000/mm^3$ (%$80$ nötrofil) ölçülüyor ve zayıf pozitif çift kırılım (birrefrijans) gösteren, prizmatik yapıda kristaller saptanıyor. Bu hastada saptanan kristal artropatisine eşlik etme olasılığı en yüksek olan laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında, hipertansiyon tanısıyla hidroklorotiyazid kullanmakta olan erkek hasta; dün gece aniden başlayan sağ ayak başparmak ekleminde şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede $1.$ metatarsofalangeal eklem son derece hassas, eritemli ve ödemli saptanıyor. Bu hastada kesin tanıyı koymak amacıyla yapılan sinovyal sıvı incelemesinde saptanması beklenen altın standart bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında erkek hasta, sabah uyandığında sağ ayak başparmağında (1. metatarsofalegeal eklem) şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünde hipertansiyon nedeniyle uzun süredir tiazid grubu diüretik kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede ilgili eklem sıcak, hiperemik ve dokunmakla hassas bulunuyor. Sistemik ateşi 37.8°C olarak ölçülüyor. Yapılan artrosentez sıvısının polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde en olası bulgu ve tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$78$ yaşında kadın hasta, her iki el bileğinde ve $2.$ ve $3.$ metakarpofalangeal eklemlerde yaklaşık $3$ aydır devam eden ağrı, şişlik ve $1$ saati geçen sabah tutukluğu şikayetleriyle romatoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve gastroözofageal reflü hastalığı bulunan hastanın, son $5$ yıldır düzenli olarak proton pompası inhibitörü kullandığı ve ara ara kas krampları tariflediği öğreniliyor. Fizik muayenede el bileklerinde ve MCP eklemlerinde sinovite bağlı duyarlılık ve ısı artışı saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Romatoid Faktör (RF) ve Anti-CCP negatif; eritrosit sedimentasyon hızı $55$ mm/saat olarak ölçülüyor. El bilek grafisinde triangüler fibrokartilaj bölgesinde lineer opasiteler izleniyor.

Bu hasta için en olası tanıya yönelik, eklem sıvısının polarize ışık mikroskobisi incelemesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması beklenir?

45 yaşında erkek hasta, sağ ayak birinci metatarsofalangeal eklemde aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede tipik podagra bulguları saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde iki yıl önce tekrarlayan nefrolitiyazis (böbrek taşı) öyküsü olduğu öğreniliyor. Eklem sıvısı aspirasyonunun polarize ışık mikroskobunda yapılan incelemesinde parlak sarı renkli, negatif çift kırılım gösteren kristaller saptanıyor. Akut atak tedavisi sonrası ölçülen serum ürik asit düzeyi $9.2$ mg/dL'dir. Bu hastanın uzun dönem yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygundur?