Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorKristal Artropatileri

7272 yaşında erkek hasta, sağ dizinde aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde metabolik sendrom, NYHANYHA Sınıf IIIIII kalp yetersizliği ve evre 44 kronik böbrek yetmezliği (GFR:22GFR: 22 ml/dak) öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde sağ dizde efüzyon, ısı artışı ve hassasiyet saptanırken; her iki dirsekte tofüslerle uyumlu nodüller izleniyor. Eklem aspirasyonunda lökosit sayısı 45.000/mm345.000/mm^3 (%90\%90 PMN) saptanıyor ve polarize mikroskopide iğne şeklinde, negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Serum ürik asit düzeyi 9.29.2 mg/dL olan ve son 33 aydır 100100 mg/gün allopurinol kullanan bu hastada, akut atağın tedavisi ve uzun dönem takibi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Akut dönemde yüksek doz naproksen başlanmalı; kronik dönemde allopurinol dozu ürik asit hedefi <6< 6 mg/dL olacak şekilde artırılmalıdır.
  2. B
    Akut dönemde kolşisin 1.21.2 mg yükleme ve 0.60.6 mg idame dozunda başlanmalı; kronik dönemde tedaviye probenesid eklenmelidir.
  3. Akut dönemde intraartiküler metilprednizolon uygulanmalı; kronik dönemde allopurinol dozu hedef ürik asit <5< 5 mg/dL olacak şekilde kademeli olarak artırılmalıdır.Cevap
  4. D
    Akut dönemde septik artrit dışlanamayacağı için IV seftriakson ve vankomisin başlanmalı; kronik dönemde romatoid artrit açısından anti-CCP bakılmalıdır.
  5. E
    Akut dönemde selülit şüphesiyle oral sefazolin başlanmalı; kronik dönemde kalp yetersizliği nedeniyle tüm ürat düşürücü tedaviler kesilmelidir.

Cevap

Akut dönemde intraartiküler steroid uygulanması ve kronik dönemde allopurinol dozunun hedef ürik asit düzeyi 5 mg/dL'nin altına düşecek şekilde titre edilmesi.
Hastada monoartiküler tutulum mevcuttur. Eşlik eden kalp yetersizliği ve ileri evre böbrek yetmezliği; NSAİİ ve kolşisin kullanımını riskli hale getirir. Bu durumda intraartiküler steroid uygulaması hem en etkili hem de en güvenli yoldur. Kronik yönetimde ise, hastada tofüs varlığı nedeniyle ürik asit hedefi 5 mg/dL'nin altı olarak belirlenmeli ve allopurinol dozu böbrek fonksiyonlarına göre dikkatle titre edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi
Podagra, tofüsler, negatif çift kırılımlı iğne kristaller ve hiperürisemi ile 'Tofüslü Kronik Gut' tanısı kesinleşir.
Tanının netleştirilmesi tedavi stratejisini belirler.
2
Eşlik eden hastalıklar (komorbidite) analizi
Hastada Evre 4 KBY, Kalp Yetersizliği ve Metabolik Sendrom mevcuttur.
Bu durumlar NSAİİ ve yüksek doz kolşisin kullanımını kısıtlar.
3
Akut tedavi seçimi
Monoartrit olması ve sistemik kontrendikasyonlar nedeniyle intraartiküler steroid en uygun seçenektir.
Lokal tedavi sistemik yan etkileri (sıvı retansiyonu, nefrotoksisite) önler.
4
Uzun dönem (kronik) tedavi hedefinin belirlenmesi
Tofüslü hastalarda ürat düşürücü tedavide (ÜDT) hedef serum ürik asit düzeyi < 5 mg/dL'dir.
Tofüslerin rezolüsyonu için daha düşük ürik asit düzeyleri gereklidir.

Anahtar Kavram

Komorbiditesi olan gut hastalarında akut ve kronik yönetim stratejileri.

Alternatif Yöntem

Eğer eklem tutulumu poliartiküler olsaydı ve sistemik steroid kullanımı riskli bulunsaydı, IL-1 inhibitörleri (Anakinra) bir alternatif olarak değerlendirilebilirdi.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kristal Artropatileri

Bu konudan daha fazla soru