Maksimum tolere edilebilen dozlarda dörtlü standart medikal tedavi (sakubitril/valsartan, metoprolol süksinat, spironolakton ve dapagliflozin) alan 64 yaşındaki erkek hasta, devam eden efor dispnesi (NYHA Sınıf III) nedeniyle değerlendirilmektedir. Hastanın yapılan fizik muayenesinde kan basıncı 105/65 mmHg, kalp hızı 58/dakika ve ritmik saptanmıştır. İstirahat EKG incelemesinde sinüs ritmi, sol dal bloğu (LBBB) morfolojisi ve QRS süresi 152 msn olarak ölçülmüştür. Transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %25'tir. Bu hastada mortaliteyi azaltmak ve semptomları iyileştirmek amacıyla atılması gereken en uygun sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?
- ATedaviye ivabradin eklenmesi
- BSadece implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) takılması
- Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT-D) uygulanmasıCevap
- DTedaviye digoksin eklenmesi
- ETedaviye verapamil eklenmesi
Cevap
Mortalite ve morbiditeyi azaltmak için Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT-D) uygulanmalıdır.
Bu hasta, güncel kılavuzlara göre Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) için ideal bir adaydır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). CRT endikasyonu için temel kriterler şunlardır: 1) Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik (NYHA II-IV) olma, 2) LVEF ≤%35, 3) Sinüs ritmi, 4) QRS süresinin uzamış olması (özellikle LBBB morfolojisi ve QRS ≥150 msn en çok fayda gören gruptur). Hasta bu kriterlerin tamamını karşılamaktadır. CRT, bu hasta grubunda hem semptomları iyileştirir hem de mortaliteyi azaltır.
Adım Adım Çözüm
Anahtar Kavram
Kalp yetersizliğinde cihaz tedavisi (CRT) endikasyonları: Optimal medikal tedaviye rağmen LVEF ≤%35, semptomatik, sinüs ritminde ve QRS süresi geniş (özellikle LBBB ≥150 msn) olan hastalarda CRT mortaliteyi azaltan temel tedavidir.
İpuçları
1
Hastanın EKG bulgularına (QRS süresi ve morfolojisi) dikkat edin; elektriksel bir gecikme var mı?
2
İlaç tedavisi zaten maksimum düzeyde. Artık elektriksel veya girişimsel bir tedavi düşünmelisiniz. Kalp hızının düşük olması (58/dk) hangi ilaçları eler?
3
LVEF ≤%35, LBBB ve QRS ≥150 msn kombinasyonu, kalbin iki karıncığının uyumsuz kasıldığını (dissenkroni) gösterir. Bunu düzelten cihaz hangisidir?
Daha Fazla Pratik
QRS süresi 110 msn ve LBBB olmayan bir hastada aynı klinik tablo olsaydı yaklaşım nasıl değişirdi?