45 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muay… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

45 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer sesleri doğal ve simetrik olarak alınıyor, ancak boyun venlerinde belirgin dolgunluk saptanıyor. Hastanın kan basıncı $75/45$ $mmHg$ , nabzı $128/dk$ ölçülüyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitörizasyonda santral venöz basınç (CVP) $19$ $mmHg$ , pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) $6$ $mmHg$ , kardiyak debi (CO) $2.4$ $L/dk$ ve sistemik vasküler direnç (SVR) $1650$ $dynes\cdot sn/cm^5$ olarak saptanıyor. Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Kardiyak tamponad
Masif pulmoner embolizmCevap
C
Hipovolemik şok
D
Sol ventrikül yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok
E
Nörojenik şok

Cevap

Masif pulmoner embolizm

Doğru seçenek olan masif pulmoner embolizm, yüksek sağ kalp doluş basıncı (CVP) ve düşük sol kalp doluş basıncı (PCWP) ile karakterizedir. Bu durum, sağ ventrikül çıkış yolundaki mekanik tıkanıklığın sağ ventrikül ard yükünü artırması ve sol ventriküle dönen kan miktarını azaltmasıyla açıklanır.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguları analiz et

Hipotansiyon, taşikardi ve boyun ven dolgunluğu; obstrüktif şok veya sağ kalp yüklenmesine işaret eder.

Düşük kan basıncı ve yüksek nabız şok tablosunu, venöz dolgunluk ise kalbe dönüşün engellendiğini veya sağ kalbin pompalayamadığını gösterir.

Akciğer seslerini değerlendir

Akciğer seslerinin doğal olması tansiyon pnömotoraks olasılığını dışlar.

Tansiyon pnömotoraksta da CVP yükselir ve venöz dolgunluk olur, ancak etkilenen tarafta solunum sesleri alınmaz.

Hemodinamik basınç farkını (gradienti) yorumla

CVP yüksek (

19

mmHg

) iken PCWP'nin düşük (

6

mmHg

) kalması, tıkanıklığın pulmoner dolaşım düzeyinde olduğunu gösterir.

CVP sağ kalp doluşunu, PCWP ise sol kalp doluşunu yansıtır. Aradaki bu disosiasyon pulmoner vasküler direncin akut artışına (örn. emboli) bağlıdır.

Ayırıcı tanıya git

Yüksek SVR ve düşük CO ile birlikte bu tablo masif pulmoner embolizm ile tam uyumludur.

Kardiyak tamponadda basınçlar eşitlenirdi (CVP

\approx

PCWP), embolide ise sağ taraf basıncı sol tarafın çok üzerindedir.

Anahtar Kavram

Şok tiplerinde CVP ve PCWP arasındaki disosiasyon

Daha Fazla Pratik

Şok parametrelerini pekiştirmek için septik şokun erken ve geç evrelerindeki CO ve SVR değişimlerini inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru