Şok ve Hemodinamik

$25$ yaşında erkek hasta, delici kesici alet yaralanması sonrası gelişen masif kanama nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde hipotansiyon ($80/50$ mmHg), taşikardi ($125$/dakika) ve ekstremitelerde soğukluk saptanıyor. Hipovolemik şok tablosundaki bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin azalması beklenir?

35 yaşında erkek hasta, toraks sol parasternal bölgeden delici kesici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50 mmHg$, nabız $120/dak$ ve santral venöz basınç ($CVP$) $18 mmHg$ ($N: 2-8 mmHg$) saptanıyor. Boyun venöz dolgunluğu olan hastada kalp seslerinin derinden geldiği fark ediliyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada beklenen hemodinamik parametrelerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, şiddetli epigastrik ağrı ve sırtına kuşak tarzında yayılan ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla yoğun bakım ünitesine yatırılan hastaya agresif sıvı resüsitasyonu başlanıyor. Yatışının $24$. saatinde toplam $9$ litre kristaloid verilmiş olan hastanın idrar çıkışının azaldığı, solunum sıkıntısının arttığı ve batın distansiyonunun belirginleştiği gözleniyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda elde edilen veriler şöyledir:

- Kan Basıncı: $80/55$ mmHg
- Nabız: $128/dak$ (Sinüzal taşikardi)
- Santral Venöz Basınç ($CVP$): $19$ mmHg
- Pulmoner Kapiller Uç Basıncı ($PCWP$): $21$ mmHg
- Kardiyak İndeks ($CI$): $1.9$ $L/dak/m^2$
- Sistemik Vasküler Rezistans ($SVR$): $1750$ $dynes\cdot sn/cm^5$
- İntraabdominal Basınç ($İAB$): $28$ mmHg

Bu hastanın klinik durumu ve hemodinamik verileri değerlendirildiğinde, hipotansiyonun temel nedeni ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası gelişen multipl travma nedeniyle acil servise getiriliyor. Belirgin solunum sıkıntısı olan hasta entübe ediliyor ve pozitif basınçlı ventilasyon başlanıyor. Ventilasyonun başlamasından kısa bir süre sonra hastanın kan basıncı $110/70$ $mmHg$'den $65/35$ $mmHg$'ye düşüyor, nabız $135/dk$ (zayıf) olarak ölçülüyor. Fizik muayenede trakeanın sola deviye olduğu, sağ hemitoraksın solunuma katılımının azaldığı ve perküsyonda hipersonorite alındığı saptanıyor. Pulmoner arter kateteri (Swan-Ganz) ile yapılan ölçümlerde şu değerler elde ediliyor:

* Santral Venöz Basınç (CVP): $22$ $mmHg$
* Pulmoner Kapiller Uç Basınç (PCWP): $12$ $mmHg$
* Kardiyak İndeks (CI): $1.8$ $L/dk/m^2$
* Sistemik Vasküler Rezistans (SVR): $2200$ $dynes\cdot sn/cm^5$

Bu klinik ve hemodinamik tabloya göre, hastada gelişen şok tablosunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde konfüzyon, soğuk ve soluk ekstremiteler saptanıyor. Kan basıncı $75/45$ $mmHg$, nabız $130/dk$ ve solunum sayısı $28/dk$ olarak ölçülüyor. Bu hastada gelişen hipovolemik şok tablosunda, doku perfüzyonunu korumaya yönelik gelişen primer kompansatuar yanıt aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, total kalça protezi operasyonunun $5$. gününde ani gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı ve çarpıntı şikayetleri ile değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $115/dakika$, solunum sayısı $28/dakika$ saptanıyor ve arteryel kan gazında belirgin hipoksemi izleniyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitörizasyonda aşağıdaki değerler elde ediliyor:

* Santral venöz basınç ($CVP$): $16$ $mmHg$
* Pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$): $6$ $mmHg$
* Kardiyak debi ($CO$): $2,8$ $L/dk$
* Sistemik vasküler direnç ($SVR$): $1750$ $dynes\cdot sn/cm^5$

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonucu gelişen masif hemoperitonyum nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Karaciğer ve dalak yaralanmalarına yönelik "hasar kontrol cerrahisi" uygulanan ve toplam $20$ ünite eritrosit süspansiyonu transfüze edilen hasta, batın fasyası primer olarak kapatılarak yoğun bakıma alınıyor. Postoperatif $4$. saatte hastanın idrar çıkışının $10$ $ml/saat$ altına düştüğü, mekanik ventilatörde tepe hava yolu basınçlarının ($peak$ $airway$ $pressure$) $45$ $cmH_2O$'ya yükseldiği ve kan basıncının $85/55$ $mmHg$ (hipotansiyon) olduğu gözleniyor. Pulmoner arter kateteri ile yapılan ölçümlerde $CVP$ $22$ $mmHg$, $PCWP$ $24$ $mmHg$ ve kardiyak indeks $1.9$ $L/dak/m^2$ olarak saptanıyor. Bu klinik tabloda en olası şok mekanizması ve öncelikli tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, yüksek ateş, titreme ve genel durum bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/45$ $mmHg$, nabız $120/dk$ ve solunum sayısı $24/dk$ ölçülüyor. Hastanın ekstremitelerinin sıcak ve pembe olduğu, kapiller dolum zamanının ise kısalmış olduğu gözleniyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada beklenen en muhtemel hemodinamik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, kolon perforasyonu nedeniyle yapılan acil cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Postoperatif $12$. saatte hastada hipotansiyon, taşikardi ve idrar çıkışında azalma gelişiyor. Hastaya $3000$ ml kristaloid resüsitasyonu yapılmasına rağmen klinik tabloda düzelme sağlanamıyor.

Hemodinamik ölçümler:
- Kan basıncı: $80/50$ mmHg
- Nabız: $125/dk$
- CVP: $15$ mmHg
- Pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP): $19$ mmHg
- Kardiyak İndeks (CI): $2.1$ $L/dk/m^2$
- Sistemik vasküler direnç (SVR): $750$ dynes/sn/$cm^{-5}$
- Mikst venöz oksijen satürasyonu ($SvO_2$): %$55$
- Arteriyel laktat: $5.2$ mmol/L
- $pH: 7.28$, $HCO_3: 16$ mmol/L

Bu verilere göre, hastadaki şok tablosunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, sığ suya balıklama atlama sonrası gelişen boyun ağrısı ve ekstremitelerde hareket kaybı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50\ mmHg$, nabız $52/dakika$ olarak ölçülüyor. Hastanın ekstremitelerinin sıcak ve pembe olduğu gözleniyor. Bu hasta için en olası şok tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, künt abdominal travma nedeniyle acil laparotomi ve splenektomi uygulanıyor. Operasyon sırasında $15$ ünite eritrosit süspansiyonu ve $10$ ünite taze donmuş plazma replasmanı yapılıyor. Postoperatif 6. saatte hastanın idrar çıkışı $15$ $mL/saat$’e düşüyor. Fizik muayenesinde batın ileri derecede distandü ve gergindir. Mekanik ventilatörde izlenen hastanın havayolu tepe basınçları (peak airway pressure) $25$ $cmH_2O$’dan $42$ $cmH_2O$’ya yükseliyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyon bulguları aşağıdadır:

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, elektif kasık fıtığı onarımı için ameliyata alınıyor. Anestezi indüksiyonu ve cerrahi profilaksi amacıyla intravenöz $1$ $g$ sefazolin uygulanmasından $10$ dakika sonra hastada jeneralize eritem, bronkospazm bulguları ve ani kan basıncı düşüşü ($60/40$ $mmHg$) gözleniyor. Hastanın kalp hızı $135/dk$ olarak ölçülüyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda; santral venöz basınç ($CVP$): $1$ $mmHg$, kardiyak çıktı ($CO$): $7.8$ $L/dk$, sistemik vasküler direnç ($SVR$): $380$ $dyne\cdot sn/cm^5$ ve serum laktat düzeyi: $4.5$ $mmol/L$ olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya yol açan en olası şok tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde boyun bölgesinde hassasiyet, her iki alt ekstremitede flask paralizi ve duyu kaybı saptanıyor. Hastanın kan basıncı $82/46$ $mmHg$, nabız hızı $50/dk$, solunum sayısı $16/dk$ olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada beklenen hemodinamik profil aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, ürosepsis kaynaklı septik şok tablosuyla yoğun bakımda izlenmektedir. Agresif sıvı resüsitasyonu ve noradrenalin desteği ile ortalama arter basıncı $68\text{ mmHg}$ düzeyinde tutulmaktadır. Hastanın güncel hemodinamik ve laboratuvar verileri aşağıda sunulmuştur:

- Kardiyak İndeks (CI): $2.4\text{ L/dk/m}^2$
- Santral Venöz Basınç (CVP): $12\text{ mmHg}$
- Sistemik Vasküler Rezistans (SVR): $950\text{ dynes}\cdot\text{sn/cm}^5$
- Arteriyel Oksijen Satürasyonu ($SaO_2$): $\%97$
- Santral Venöz Oksijen Satürasyonu ($ScvO_2$): $\%74$
- Laktat: $4.8\text{ mmol/L}$ (Yükselme eğiliminde)
- Santral Venöz-Arteriyel $PCO_2$ farkı ($Pcv-aCO_2$): $10\text{ mmHg}$
- Hemoglobin: $10.2\text{ g/dL}$

Bu aşamada doku perfüzyonunu ve mikrosirkülasyonu optimize etmek amacıyla yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası künt göğüs travması ön tanısıyla acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $115$/dakika saptanıyor. Hastada boyun venöz dolgunluğu izlenirken, akciğer oskültasyonunda solunum sesleri bilateral olarak eşit ve doğal değerlendiriliyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda elde edilen veriler şöyledir:

Arteryel kan gazı analizinde pH: $7.26$, laktat: $4.8$ mmol/L ve baz açığı: $-8$ mEq/L saptanan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer sesleri doğal ve simetrik olarak alınıyor, ancak boyun venlerinde belirgin dolgunluk saptanıyor. Hastanın kan basıncı $75/45$ $mmHg$, nabzı $128/dk$ ölçülüyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitörizasyonda santral venöz basınç (CVP) $19$ $mmHg$, pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) $6$ $mmHg$, kardiyak debi (CO) $2.4$ $L/dk$ ve sistemik vasküler direnç (SVR) $1650$ $dynes\cdot sn/cm^5$ olarak saptanıyor. Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, masif hematemez sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk muayenesinde kan basıncı $85/55 mmHg$, nabız $130/dak$ saptanıyor; hastanın cildi soğuk, soluk ve nemli olarak izleniyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada, vücudun temel kompanzasyon mekanizması olarak aşağıdaki hemodinamik parametrelerden hangisini artırması beklenir?

$72$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan anterior rezeksiyonun $4$. gününde ani gelişen nefes darlığı, hipotansiyon ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı $80/50\text{ mmHg}$, nabız $124\text{/dk}$, solunum sayısı $28\text{/dk}$ ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. Akciğer oskültasyonu her iki sahada doğal olarak değerlendiriliyor.

Hastaya uygulanan pulmoner arter kateterizasyonu sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Romatoid artrit tanısıyla uzun süredir kortikosteroid (prednizolon 10 mg/gün) tedavisi gören 52 yaşındaki kadın hasta, intestinal perforasyon nedeniyle acil operasyona alınıyor. Postoperatif dönemde hipotansiyonu (BP: 80/50 mmHg) gelişen hastaya yeterli sıvı resüsitasyonu yapılıyor ve santral venöz basınç (CVP) 12 mmHg olarak ölçülüyor. Yüksek doz noradrenalin infüzyonuna rağmen arteryel kan basıncı yükselmeyen hastanın laboratuvar tetkiklerinde sodyum 128 mEq/L, potasyum 5.8 mEq/L saptanıyor.

Bu klinik tabloda hipotansiyonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, sığ bir havuza balıklama atlama sonrası gelişen boyun ağrısı ve ekstremitelerde hareket kaybı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede $C5$ seviyesinin altında motor ve duyusal fonksiyon kaybı ile birlikte anal sfinkter tonusunda azalma saptanıyor. Kan basıncı $75/45$ $mmHg$, nabız $48/dk$ ve solunum sayısı $20/dk$ olarak ölçülüyor. Hastanın ekstremitelerinin sıcak ve pembe olduğu izleniyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda santral venöz basınç ($CVP$) $2$ $mmHg$, pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$) $4$ $mmHg$, kardiyak indeks ($CI$) $1.9$ $L/dk/m^2$ ve sistemik vasküler direnç ($SVR$) $550$ $dynes\cdot sec/cm^5$ saptanıyor. Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı ve temel patofizyolojik mekanizma eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?