45 yaşında kadın hasta, son altı aydır devam eden hafif halsizlik, yaygın vücut ağrısı ve … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$45$ yaşında kadın hasta, son altı aydır devam eden hafif halsizlik, yaygın vücut ağrısı ve halsizlik şikayetleri ile başvuruyor. Özgeçmişinde $15$ yıldır bipolar bozukluk tanısı mevcut olup, uzun süredir lityum karbonat tedavisi almaktadır. Fizik muayenesinde belirgin özellik saptanmayan hastanın laboratuvar incelemelerinde elde edilen sonuçlar aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Ölçülen Değer	Referans Aralığı
Serum Total Kalsiyum	$11.2$ mg/dL	$8.5 - 10.5$
Serum Fosfor	$2.4$ mg/dL	$2.5 - 4.5$
Serum PTH	$98$ pg/mL	$15 - 65$
Serum Albümin	$4.2$ g/dL	$3.5 - 5.0$
25(OH) Vitamin D	$32$ ng/mL	$30 - 100$
Serum Kreatinin	$0.9$ mg/dL	$0.6 - 1.2$
24 saatlik İdrar Kalsiyumu	$85$ mg/gün	$100 - 250$
24 saatlik İdrar Kreatinini	$1200$ mg/gün	$1000 - 2000$

Bu laboratuvar profiline ve klinik öyküye göre, hastanın yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Lityum tedavisinin kesilerek 3-6 ay sonra laboratuvar tetkiklerinin tekrarlanmasıCevap
B
Paratiroid sintigrafisi (Sestamibi) ve boyun ultrasonografisi ile adenom lokalizasyonu yapılması
C
Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH) ön tanısıyla kalsiyum algılayan reseptör (CaSR) gen mutasyon analizi istenmesi
D
Primer hiperparatiroidizm düşünülerek kalsimimetik (Cinacalcet) tedavisine başlanması
E
Kemik ağrılarını gidermek ve kemik kaybını önlemek için intravenöz bisfosfonat tedavisi uygulanması

Cevap

Lityum kullanımına bağlı hiperkalsemi ve hipokalsiüri tablosunda en uygun yaklaşım, ilacın kesilerek 3-6 ay sonra laboratuvar değerlerinin yeniden değerlendirilmesidir.

Lityum, kalsiyum algılayan reseptörün (CaSR) kalsiyuma karşı duyarlılığını azaltarak paratiroid bezinden PTH salınımı için gereken kalsiyum eşiğini (set-point) artırır. Aynı zamanda renal kalsiyum reabsorbsiyonunu artırarak hipokalsiüriye (

<100

mg/gün) neden olur. Bu klinik tablo lityum kesildiğinde sıklıkla gerilediği için ilk yaklaşım ilacın kesilip bir süre sonra (genellikle 3-6 ay) laboratuvar değerlerinin tekrarlanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

Hiperkalsemi ve paratiroid hormonu (PTH) düzeylerinin analizi

Hastada hiperkalsemi (

11.2

mg/dL) ve uygunsuz şekilde yüksek PTH (

98

pg/mL) mevcuttur. Bu tablo hiperparatiroidi ile uyumludur.

Primer hiperparatiroidizm, FHH veya lityum kullanımı bu tabloya yol açabilir.

İdrar kalsiyum atılımının değerlendirilmesi

24 saatlik idrar kalsiyumu

85

mg/gün (hipokalsiüri) ve kalsiyum/kreatinin klirens oranı (CCCR)

< 0.01

olarak saptanmıştır.

Düşük idrar kalsiyumu, Primer Hiperparatiroidizmi (genellikle hiperkalsiürik) dışlamaya yardımcı olur ve FHH ile Lityum etkisini ön plana çıkarır.

Lityum etkisinin ve yönetim stratejisinin belirlenmesi

Hastanın lityum kullanıyor olması, CaSR duyarlılığının azalmasına bağlı geçici bir durum olabileceğini gösterir.

Lityum, paratiroid hücrelerinde kalsiyum eşik değerini (set-point) yükseltir ve böbrekte distal tübülden kalsiyum geri emilimini artırır. Psikiyatri görüşüyle ilacın kesilmesi tanıyı netleştirir.

Anahtar Kavram

Lityum, kalsiyum algılayan reseptör (CaSR) üzerinden etki ederek hem renal kalsiyum geri emilimini artırır hem de paratiroid set-point değerini yükselterek Primer Hiperparatiroidizm ve FHH'yi taklit eden bir tablo oluşturur.

Daha Fazla Pratik

Lityumun paratiroid bezi üzerindeki etkilerinin kalıcı olabileceği ve nadiren adenom gelişimini tetikleyebileceği unutulmamalıdır; bu nedenle izlem kritiktir.

Alternatif Yöntem

Kalsiyum/Kreatinin klirens oranı (CCCR) hesaplaması: (İdrar Ca × Serum Cr) / (Serum Ca × İdrar Cr). Bu değerin < 0.01 olması FHH veya lityum etkisini destekler.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru