Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorKardiyak Semptomatoloji ve Fizik Muayene

Profesyonel basketbolcu olan 2626 yaşında erkek hasta, son dönemde antrenman yükü arttığında ortaya çıkan göğüste sıkışma hissi ve bir kez gelişen bayılma benzeri (near-syncope) durum şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde karotis nabzı "bisferiens" karakterde, apeks vurusu ise prekordiyal bölgede "üçlü tepe" (triple ripple) şeklinde palpe ediliyor. Mezokardiyak odakta duyulan 3/63/6 şiddetindeki sert sistolik ejeksiyon üfürümünün, çömelme (squatting) manevrası ile hafiflediği, Valsalva manevrasının ıkınma fazında ise belirgin şekilde şiddetlendiği gözleniyor. Bu hasta için klinik ve hemodinamik bulgular ışığında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. A
    Üfürümün şiddeti el sıkma (handgrip) manevrası ile belirgin şekilde artar.
  2. B
    İkinci kalp sesinde (S2) inspiryumda belirginleşen geniş ve sabit bir çiftleşme duyulur.
  3. C
    Juguler venöz nabız trasesinde sistol ile eş zamanlı dev "v" dalgaları izlenir.
  4. Ventriküler ekstrasistolü takip eden ilk vuruşta üfürüm şiddeti artarken, periferik nabız basıncı azalır.Cevap
  5. E
    Üfürümün şiddeti amil nitrit inhalasyonu sonrasında belirgin şekilde azalır.

Cevap

Ventriküler ekstrasistolü takip eden vuruşta üfürümün şiddetlenmesi ve nabız basıncının azalması (Brockenbrough-Braunwald-Morrow bulgusu) bu tablo için karakteristik bir hemodinamik bulgudur.
Doğru seçenek olan bulgu, Brockenbrough-Braunwald-Morrow fenomenini tanımlar. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide (HOKM), bir ventriküler ekstrasistolü izleyen kompanse edici duraklama sonrası, sol ventrikülün dolumu ve Frank-Starling mekanizması ile kontraktilitesi artar. Ancak bu kontraktilite artışı, dinamik obstrüksiyonu daha da şiddetlendirerek sol ventrikülden aorta kan çıkışını zorlaştırır. Sonuç olarak sistolik ejeksiyon üfürümü şiddetlenirken, sistemik dolaşıma geçen kan azaldığı için periferik nabız basıncı düşer. Bu, aort stenozundan (ekstrasistol sonrası nabız basıncı artar) ayırıcı tanıda kullanılan çok değerli bir bulgudur.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ipuçlarını değerlendir
Genç sporcu, senkop/anjina benzeri semptomlar, bisferiens nabız ve 'triple ripple' apeks vurusu.
Bu bulgular hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatiyi (HOKM) kuvvetle düşündürür.
2
Üfürüm manevra yanıtlarını analiz et
Valsalva (preload ↓) ile artan, Squatting (preload ↑ ve afterload ↑) ile azalan sistolik üfürüm.
Bu manevra yanıtları dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu (HOKM) doğrular (Aort stenozunda Valsalva ile üfürüm azalır).
3
Spesifik hemodinamik bulguyu tanımla
Brockenbrough-Braunwald-Morrow bulgusu: Ekstrasistol sonrası artan dolum ve kontraktilite obstrüksiyonu derinleştirir.
Kontraktilite artışı (post-ekstrasistolik potansiyasyon) obstrüksiyonu artırdığı için atım hacmi düşer, üfürüm şiddetlenir.

Anahtar Kavram

Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati (HOKM) Fizik Muayene ve Hemodinamik Belirteçleri

Daha Fazla Pratik

Fizik muayene bulgularını doğrulamak için Valsalva manevrasının hemodinamik fazlarını ve her fazın kalp sesleri üzerindeki etkisini tekrar ediniz.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kardiyak Semptomatoloji ve Fizik Muayene

Bu konudan daha fazla soru