45 yaşında kadın hasta; son 2 saattir ani başlayan nefes darlığı, sağ tarafta nefes alırke… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$45$ yaşında kadın hasta; son $2$ saattir ani başlayan nefes darlığı, sağ tarafta nefes alırken artan batıcı karakterde göğüs ağrısı ve öksürükle birlikte çizgisel hemoptizi şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yaklaşık $5$ yıldır sistemik skleroz (skleroderma) tanısıyla takip edilen hastanın solunum fonksiyon testinde $FVC: \%85$ (beklenenin), $FEV_1/FVC: \%82$ , $DLCO: \%35$ saptanıyor. Fizik muayenesinde; TA $115/75$ mmHg, nabız $108$ /dk, solunum sayısı $26$ /dk, $SpO_2$ $\%90$ (oda havasında) ölçülüyor. Kardiyovasküler muayenede $S_2$ sertliği ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. EKG'de $V_1-V_4$ derivasyonlarında yeni gelişen $T$ dalga inversiyonu ve laboratuvarda troponin I yüksekliği saptanıyor. Bu hasta için en olası akut klinik tabloya yönelik en uygun yönetim stratejisi ve hastanın kronik zeminindeki pulmoner vasküler tutulumun WHO sınıflamasındaki yeri aşağıdakilerden hangisidir?

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi ile tanının kesinleştirilmesi ve düşük molekül ağırlıklı heparin başlanarak hastaneye yatırılması; Grup $1$ Cevap
B
D-dimer düzeyi bakılarak sonucuna göre ayaktan izlem planlanması; Grup $3$
C
Hemen sistemik trombolitik tedavi uygulanması ve yoğun bakıma alınması; Grup $1$
D
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi sonrası riociguat başlanarak taburcu edilmesi; Grup $4$
E
Transtorasik ekokardiyografi ile tanının dışlanması ve kalsiyum kanal blokeri başlanması; Grup $2$

Cevap

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi ile tanının kesinleştirilmesi ve düşük molekül ağırlıklı heparin başlanarak hastaneye yatırılması; Grup

1

Sistemik sklerozlu bir hastada normal FVC değerlerine rağmen izole ve belirgin DLCO düşüklüğü olması, tutulumun interstisyel akciğer hastalığından (Grup 3) ziyade pulmoner arteriyel hipertansiyon (Grup 1) lehine olduğunu gösterir. Akut tabloda ise hastanın hemodinamik olarak stabil olması (TA

115/75

mmHg) ancak EKG ve troponin bulgularıyla sağ ventrikül yüklenmesinin eşlik etmesi, durumu 'orta-yüksek riskli pulmoner emboli' kategorisine sokar. Bu durumda BT anjiyografi ile tanı doğrulanmalı ve antikoagülan tedavi başlanarak hasta yakın monitörize edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik tablosunu ve risk düzeyini değerlendir.

Ani başlayan dispne, yan ağrısı, hemoptizi ve sağ kalp yüklenme bulguları (EKG değişikliği, troponin yüksekliği) orta-yüksek riskli pulmoner emboliyi (PE) gösterir.

TA >

90

mmHg olması hastanın hemodinamik olarak stabil olduğunu, ancak biyobelirteç ve RV strain bulguları olması riskin 'orta-yüksek' olduğunu kanıtlar.

Solunum fonksiyon testlerini (SFT) yorumlayarak pulmoner hipertansiyon (PH) grubunu belirle.

Normal

FVC

(

\%85

) ve belirgin düşük

DLCO

(

\%35

), interstisyel akciğer hastalığı (Grup

3

) yerine primer vasküler tutulumu (Grup

1

PAH) işaret eder.

Sistemik sklerozda PH, interstisyel akciğer hastalığına (Grup

3

) bağlı gelişebileceği gibi, parankimal hastalık olmaksızın doğrudan pulmoner arteriyel hipertansiyon (Grup

1

) şeklinde de gelişebilir.

Tanı ve tedavi stratejisini seç.

Tanı için BT anjiyografi (veya V/Q sintigrafisi) yapılmalı ve antikoagülan tedavi (LMWH veya UFH) başlanmalıdır.

Orta-yüksek riskli PE'de tanı kesinleştirilmeli ve trombolitik yerine antikoagülasyon tercih edilerek hasta yakın izlenmelidir.

Anahtar Kavram

Pulmoner emboli risk sınıflaması ve sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon etiyolojik ayırımı.

Alternatif Yöntem

Hastanın klinik olasılığı çok yüksek olduğunda, böbrek fonksiyonları (GFR <

30

) kısıtlıysa BTPA yerine V/Q sintigrafisi veya Doppler USG ile tanı aranabilir.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru