Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorHasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control)

2929 yaşında erkek hasta, batın bölgesine çok sayıda ateşli silah yaralanması nedeniyle acil operasyona alınıyor. Laparotomi sırasında masif hemoperitoneum (3,5 L3,5\text{ L}) saptanıyor. Operasyonun 3030. dakikasında anestezi ekibi hastanın pH değerinin 7,117,11, vücut sıcaklığının 34,1∘C34,1^{\circ}\text{C} olduğunu ve mikrovasküler alanlarda sızıntı şeklinde kanamaların (koagülopati) başladığını bildiriyor. Cerrahi eksplorasyonda karaciğer sağ lobda derin laserasyon (Grade IVGrade\ IV), transvers kolonun orta kesiminde parçalı yaralanma ve sağ üreterin orta kesiminde tam kat kesi saptanıyor. Hasar kontrol cerrahisi prensipleri doğrultusunda, bu hastanın operasyonunun ilk aşamasında (Faz 1) uygulanması en az uygun olan yaklaşım hangisidir?

  1. A
    Karaciğer lojunun perihepatik packing ile tamponadı
  2. B
    Kolonun yaralı kesiminin stapler ile kapatılarak diskontinüitede bırakılması
  3. Sağ üreter için Double-J stent üzerinden primer üreteroureterostomi yapılmasıCevap
  4. D
    Batının Bogota bag veya vakum yardımlı kapama (VAC) ile geçici kapatılması
  5. E
    Üreterin proksimal ucuna beslenme kateteri yerleştirilerek lojun geniş drenajı

Cevap

Hasar kontrol cerrahisinin ilk aşamasında (Faz 1), süreyi uzatan ve hastanın fizyolojik rezervini tüketen üreteroureterostomi gibi definitif onarımlar yapılmamalıdır.
Doğru yaklaşım, üreter yaralanması için üreteroureterostomi yapılmasının kontrendike olduğunu fark etmektir. Hastada pH 7,207,20'nin altında, sıcaklık 35∘C35^{\circ}\text{C}'nin altında ve yaygın sızıntı (koagülopati) mevcuttur. Bu durum 'öldürücü triad' olarak tanımlanır ve hasar kontrol cerrahisinin mutlak endikasyonudur. İlk aşamada (Faz 1) sadece hayatı tehdit eden kanama ve kontaminasyon kontrol altına alınmalıdır. Üreterin primer onarımı gibi zaman alıcı ve kompleks işlemler bu aşamada uygulanmaz.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik parametrelerin analizi
Hastada pH: 7,117,11, sıcaklık: 34,1∘C34,1^{\circ}\text{C} ve koagülopati (öldürücü triad) mevcuttur.
Bu tablo, hastanın definitif cerrahiyi tolere edemeyeceğini ve derhal hasar kontrolüne geçilmesi gerektiğini gösterir.
2
Birinci faz (Ameliyathane) hedeflerinin belirlenmesi
Kanama kontrolü (hemostaz) ve kontaminasyon kontrolü.
Ameliyat süresini en aza indirerek hastayı bir an önce stabilizasyon için YBÜ'ye nakletmek gerekir.
3
Organ yaralanmalarına yönelik yaklaşımların değerlendirilmesi
Karaciğer için packing, kolon için diskontinüite ve üreter için basit drenaj/ligasyon uygundur.
Bu işlemler hızlıdır; anastomoz veya kanal onarımı gibi işlemler ise zaman alıcıdır.
4
Kontrendike olan işlemin tespiti
Primer üreteroureterostomi (üreter onarımı) definitif bir işlemdir.
Triad tablosundaki hastada operasyon süresini uzatarak mortaliteyi artıracağı için bu aşamada kaçınılmalıdır.

Anahtar Kavram

Öldürücü triad (asidoz, hipotermi, koagülopati) varlığında cerrahi strateji 'hasar kontrolü' olmalı ve definitif onarımlar ikinci bir seansa bırakılmalıdır.

Alternatif Yöntem

Üreter yaralanmasında bir diğer hızlı hasar kontrol yöntemi, yaralı uçların bağlanması (ligasyon) veya proksimal uca bir silikon kateter yerleştirilip batın dışına alınarak üreterostomi benzeri bir drenaj sağlanmasıdır.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Hasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control)

Bu konudan daha fazla soru