Examkin

Soru

Zorluk: ZorPerikard Hastalıkları

28 yaşında kadın hasta, yaklaşık 10 hafta önce geçirdiği akut idiyopatik perikardit atağı nedeniyle ibuprofen ve kolşisin tedavisi almıştır. Hasta son iki haftadır giderek artan efor dispnesi ve alt ekstremitelerde ödem şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 92/dk, juguler venöz dolgunluk belirgin ve 'Y' inişi derinleşmiş olarak izleniyor. Ekokardiyografide perikard kalınlığı 5 mm ölçülüyor, inspiryumda interventriküler septumun sol ventriküle doğru kaydığı (septal bounce) görülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde C-reaktif protein (CRP) düzeyi 54 mg/L (N<5) olarak saptanıyor. Çekilen kardiyak MR görüntülemesinde perikardda diffüz ödem ve yoğun geç gadolinyum tutulumu izleniyor.

Bu hasta için prognoz ve tedavi yönetimi açısından en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Anti-inflamatuar tedavi rejimi düzenlenerek cerrahi kararı için 2-3 ay beklenmesiCevap
  2. B
    Tanıyı doğrulamak amacıyla sağ-sol kalp kateterizasyonu yapılması
  3. C
    Kalıcı konstriksiyon geliştiği kabul edilerek erken dönemde total perikardiyektomi planlanması
  4. D
    Restriktif kardiyomiyopati ayrımı için endomiyokardiyal biyopsi yapılması
  5. E
    Sadece tuz kısıtlaması ve yüksek doz loop diüretik ile semptomatik izlem yapılması

Cevap

Anti-inflamatuar tedavi rejimi düzenlenerek cerrahi kararı için 2-3 ay beklenmesi seçeneği doğrudur.
Bu hastada 'Geçici (Transient) Konstriktif Perikardit' tablosu mevcuttur. Konstriktif perikardit tanısı alan hastalarda, eğer akut inflamasyon belirteçleri (yüksek CRP, sedimantasyon) veya görüntülemede aktif inflamasyon bulguları (Kardiyak MR'da perikardiyal ödem ve geç gadolinyum tutulumu) varsa, bu durum konstriksiyonun fibrozisten ziyade ödem ve inflamasyona bağlı olduğunu düşündürür. Bu hastalarda cerrahi öncesi mutlaka anti-inflamatuar tedavi (NSAİİ/Kolşisin veya Steroid) denenmeli ve cerrahi karar en az 2-3 ay ertelenmelidir. Birçok hastada bu tedavi ile konstriksiyon bulguları tamamen gerileyebilir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablonun tanımlanması
Hasta akut perikardit sonrası gelişen konstriktif perikardit (KP) bulguları (kalın perikard, septal bounce, derin Y inişi) sergilemektedir.
Konstriktif perikardit tanısı klinik ve ekokardiyografik bulgularla konulur.
2
Hastalığın alt tipinin ve aktivitesinin belirlenmesi
Yüksek CRP ve Kardiyak MR'da geç gadolinyum tutulumu (LGE), perikardda halen 'aktif inflamasyon' olduğunu gösterir. Bu durum 'Geçici (Transient) Konstriktif Perikardit' lehinedir.
Kronik fibrotik KP ile inflamatuar (geçici) KP ayrımı tedavi kararı için kritiktir.
3
Tedavi stratejisinin seçilmesi
Aktif inflamasyonun olduğu bu dönemde, anti-inflamatuar tedavi (genellikle steroid + kolşisin) ile konstriksiyonun tamamen düzelme şansı vardır (%10-20).
Bu nedenle cerrahi (perikardiyektomi) hemen yapılmaz; medikal tedavi ile 2-3 ay izlenir. Düzelme olmazsa cerrahi planlanır.

Anahtar Kavram

Geçici Konstriktif Perikardit (Transient Constrictive Pericarditis) Yönetimi

İpuçları

1
Hastada konstriktif perikardit bulguları var ancak laboratuvar (CRP) ve MR bulguları sürecin halen 'aktif' ve 'inflamatuar' olduğunu gösteriyor.
2
Konstriksiyon her zaman kalıcı fibrozise bağlı değildir; bazen ödem ve inflamasyona bağlı 'geçici' bir durum olabilir.
3
İnflamasyonun aktif olduğu bu 'geçici' dönemde cerrahi yapmak yerine, inflamasyonu baskılayıp beklemek organ koruyucu bir yaklaşımdır.

Daha Fazla Pratik

Konstriktif perikardit ile Restriktif Kardiyomiyopati ayırıcı tanısında kullanılan ekokardiyografik kriterleri (anulus reversus vb.) gözden geçirin.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Perikard Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru