Soru

Zorluk: Çok zorNefrotik Sendrom

1313 yaşında bir erkek çocuk, son bir aydır giderek artan bacaklarda şişlik ve idrarda koyulaşma yakınmalarıyla polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 140/90 mmHg140/90 \text{ mmHg} (yaş ve boya göre >95.>95. persantil) ve bilateral pretibial +3+3 ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum albümini 2.4 g/dL2.4 \text{ g/dL}, total kolesterol 310 mg/dL310 \text{ mg/dL}, C3C3 düzeyi 28 mg/dL28 \text{ mg/dL} (N:80160N: 80-160), C4C4 düzeyi 22 mg/dL22 \text{ mg/dL} (N:1545N: 15-45) bulunuyor. İdrar tetkikinde 3+3+ protein, her sahada 101210-12 eritrosit ve birkaç adet eritrosit silindiri görülüyor. Böbrek biyopsisinde glomerüler bazal membranda elektron-dens, kurdele benzeri (ribbon-like) depolanmalar saptanıyor. Bu hastadaki klinik ve patolojik tablo için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

  1. Dolaşımda alternatif yolak C3C3 konvertazını stabilize eden bir otoantikor (C3 Nefritik Faktör) bulunması beklenir.Cevap
  2. B
    Laboratuvar bulguları kompleman sisteminin klasik yolağının aşırı aktivasyonunu desteklemektedir.
  3. C
    Serumda kriyoglobulin pozitifliği ve hepatit C enfeksiyonu bu tablo için en karakteristik birlikteliktir.
  4. D
    Hastadaki ödemin ve proteinürinin temel nedeni, steroid tedavisine mükemmel yanıt veren Minimal Değişim Hastalığıdır.
  5. E
    Patolojik tanı için saptanan bu bulgulara klinik seyirde genellikle parsiyel lipodistrofi eşlik etmez.

Cevap

Doğru seçenek, dolaşımda alternatif yolak C3C3 konvertazını stabilize eden bir otoantikor (C3 Nefritik Faktör) bulunmasının beklenmesidir.
Hastanın klinik tablosu (hipertansiyon, hematüri ve nefrotik düzeyde proteinüri) ile laboratuvarındaki kompleman profili (C3C3 düşük, C4C4 normal) kompleman sisteminin alternatif yolak üzerinden aktive olduğunu gösterir. Böbrek biyopsisindeki 'kurdele benzeri' depolanmalar, Yoğun Depozit Hastalığı (Dense Deposit Disease) için patognomoniktir. Bu hastalığın patogenezinde, alternatif yolak C3C3 konvertazını (C3bBbC3bBb) yıkan faktörlere karşı dirençli hale getirerek stabilize eden C3C3 Nefritik Faktör (C3NeFC3NeF) otoantikoru temel rol oynar.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguların sentezi
Hipertansiyon ve hematüri (nefritik komponent) ile masif proteinüri ve ödem (nefrotik komponent) birlikteliği, bir glomerulonefrit tablosuna (MPGN gibi) işaret eder.
Vakanın başlangıç ayırıcı tanısını daraltmak için nefritik ve nefrotik bulguların birlikteliği kritiktir.
2
Kompleman profilinin yorumlanması
C3C3 düşük, C4C4 normal saptanması alternatif yolak aktivasyonunu kanıtlar.
Klasik yolak aktivasyonunda hem C3C3 hem de C4C4 düşük olması beklenirdi (örn. SLE).
3
Biyopsi bulgusunun analizi
Bazal membranda 'kurdele benzeri' (ribbon-like) depolanmalar Yoğun Depozit Hastalığı (eski adıyla Tip II MPGN) için karakteristiktir.
Işık mikroskopisinden ziyade elektron mikroskopisi bulgusu olan bu yapı DDD için tanı koydurucudur.
4
Etiyolojik mekanizmanın belirlenmesi
Yoğun Depozit Hastalığında C3C3 Nefritik Faktör (C3NeFC3NeF) adı verilen otoantikor, alternatifyolaktaki C3C3 konvertazı (C3bBbC3bBb) stabilize ederek kontrolsüz C3C3 tüketimine neden olur.
Hastalığın temel immünopatofizyolojik mekanizmasını açıklamak için bu bağlantı gereklidir.

Anahtar Kavram

Yoğun Depozit Hastalığı (DDD), kompleman sisteminin alternatif yolak üzerinden kontrolsüz aktivasyonu (genellikle C3C3 Nefritik Faktör aracılığıyla) ve bazal membranda karakteristik birikimler ile seyreden, hem nefritik hem de nefrotik özellikler gösteren bir glomerülopatidir.

Daha Fazla Pratik

Glomerülonefritlerde kompleman profillerini (PSGN, SLE, MPGN Tip 1 vs Tip 2) bir tablo halinde karşılaştırarak çalışmanız bu tür zor soruları çözmenizi kolaylaştıracaktır.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla