72 yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan anterior rezeksiyonun 4. gününd… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan anterior rezeksiyonun $4$ . gününde ani gelişen nefes darlığı, hipotansiyon ve konfüzyon nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı $80/50\text{ mmHg}$ , nabız $124\text{/dk}$ , solunum sayısı $28\text{/dk}$ ve juguler venöz dolgunluk saptanıyor. Akciğer oskültasyonu her iki sahada doğal olarak değerlendiriliyor.

Hastaya uygulanan pulmoner arter kateterizasyonu sonuçları aşağıdadır:

Parametre	Değer
Santral Venöz Basınç (CVP)	$16\text{ mmHg}$
Pulmoner Arter Basıncı (PAP)	$52/26\text{ mmHg}$
Pulmoner Kapiller Uç Basıncı (PCWP)	$8\text{ mmHg}$
Kardiyak İndeks (CI)	$1,8\text{ L/dk/m}^2$
Sistemik Vasküler Rezistans (SVR)	$1750\text{ dyne}\cdot\text{sn/cm}^5$

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Akut sol ventrikül yetmezliği
Masif pulmoner emboliCevap
C
Kardiyak tamponad
D
Sağ ventrikül enfarktüsü
E
Erken evre septik şok

Cevap

Masif pulmoner emboli

Masif pulmoner emboli, sağ ventrikülün ejeksiyonuna karşı ani bir direnç (afterload artışı) oluşturarak obstrüktif şoka yol açar. Bu durumda sağ taraf basınçları (CVP ve PAP) yükselirken, pulmoner yataktaki engel nedeniyle sol kalbe kan geçişi azalır ve sol taraf basınçları (PCWP) düşük veya normal kalır. CI düşüktür ve kompanzatuar olarak SVR yükselir. Verilen

52/26\text{ mmHg}

gibi yüksek bir PAP değeri, sağ ventrikülün hâlâ kasılabildiğini ancak bir engele çarptığını kanıtlar.

Adım Adım Çözüm

Hemodinamik profilin tipini belirle

Düşük kardiyak indeks (

<2,2

) ve yüksek SVR (

>1200

) şokun düşük debili (hipovolemik, kardiyojenik veya obstrüktif) olduğunu gösterir.

Şokun ana mekanizmasını daraltmak için CI ve SVR değerleri önceliklidir.

Sağ ve sol dolum basınçlarını karşılaştır

CVP yüksek (

16\text{ mmHg}

) iken PCWP normal (

8\text{ mmHg}

) bulunmuştur. Bu durum sağ kalbin önünde bir direnç olduğunu veya sağ ventrikülün kendisinin yetersiz olduğunu gösterir.

PCWP'nin düşük kalması sol kalbe dönen kan miktarının azaldığını kanıtlar.

Pulmoner arter basıncını (PAP) değerlendir

PAP belirgin olarak yüksektir (

52/26\text{ mmHg}

), bu da pre-kapiller seviyede (akciğer damar yatağında) bir obstrüksiyonu destekler.

Sağ ventrikül MI'da sağ kalp basınç üretemediği için PAP düşük kalırdı; yüksek PAP ise sağ ventrikülün bir engele karşı çalıştığını gösterir.

Ayırıcı tanıyı sonuçlandır

Yüksek CVP, normal PCWP ve yüksek PAP üçlüsü obstrüktif şok nedenlerinden masif pulmoner emboliye işaret eder.

Kardiyak tamponadda basınç eşitlenmesi görülmediği için dışlanır.

Anahtar Kavram

Obstrüktif şokta pre-kapiller ve post-kapiller basınç farklarının yorumlanması

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru