50 yaşında erkek hasta, son 6 aydır üç farklı antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kon… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$50$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır üç farklı antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı yüksekliği ve eşlik eden halsizlik şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın klinik ve laboratuvar verileri aşağıda özetlenmiştir:

Parametre	Değer
Kan Basıncı	$165/105$ $mmHg$
Serum Potasyum ( $K^+$ )	$3.1$ $mEq/L$
Plazma Aldosteron Konsantrasyonu (PAC)	$18$ $ng/dL$
Plazma Renin Aktivitesi (PRA)	$1.2$ $ng/mL/saat$
PAC/PRA Oranı	$15$

Mevcut İlaç Tedavisi	Doz
Spironolakton	$25$ $mg/gün$
Propranolol	$40$ $mg/gün$
Amlodipin	$10$ $mg/gün$

Bu hastada primer hiperaldosteronizm tarama sürecini yönetmek için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

A
PAC/PRA oranı $20$ eşik değerinin altında olduğu için primer hiperaldosteronizm tanısı dışlanmalı, esansiyel hipertansiyon olarak takip edilmelidir.
Spironolakton tedavisi kesilmeli, en az $4-6$ hafta sonra tarama testi tekrarlanmalıdır.Cevap
C
Propranolol tedavisi kesilmeli, $2$ hafta sonra tarama testi tekrarlanmalıdır.
D
Tarama testi sınırda olduğu için tanıyı doğrulamak amacıyla intravenöz salin yükleme testi planlanmalıdır.
E
Hipokalemi ve dirençli hipertansiyon varlığı nedeniyle biyokimyasal kanıt beklenmeksizin adrenal bilgisayarlı tomografi ile kitle araştırılmalıdır.

Cevap

Spironolakton tedavisi kesilmeli ve en az 4-6 hafta sonra tarama testi tekrarlanmalıdır.

Primer hiperaldosteronizm taramasında kullanılan Aldosteron/Renin oranı (ARR), mineralokortikoid reseptör antagonistleri (spironolakton, eplerenon) kullanımı sırasında güvenilir değildir. Bu ilaçlar renin düzeyini belirgin şekilde artırarak oranının yalancı düşük çıkmasına ve tanının atlanmasına neden olur. Bu nedenle en uygun yaklaşım bu ilaçların kesilip yeterli süre bekledikten sonra testin tekrarlanmasıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik verileri ve ilaç etkileşimlerini analiz etme

Dirençli HT ve hipokalemi primer hiperaldosteronizm (PHA) için yüksek şüphe oluşturur; ancak hasta spironolakton (MRA) ve propranolol (beta bloker) kullanmaktadır.

Tanısal testlerin doğruluğu için ilaçların renin ve aldosteron üzerindeki etkilerini bilmek gerekir.

Spironolaktonun test üzerindeki etkisini değerlendirme

Spironolakton mineralokortikoid reseptörlerini bloke ederek renin düzeyinde reaktif artışa neden olur.

Renin (PRA) yükseldiğinde PAC/PRA oranı düşer ve yalancı negatif sonuçlara yol açar.

Propranololün test üzerindeki etkisini değerlendirme

Beta blokerler renin salınımını baskılayarak PRA'yı düşürür.

PRA düştüğünde PAC/PRA oranı yükselir ve yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir.

Karar verme

Hastanın oranı

15

(sınırda/düşük) bulunmuştur; spironolaktonun oranı düşürücü etkisi taramayı maskelemektedir.

Yalancı negatifliği önlemek için MRA grubu ilaçların 4-6 hafta önce kesilmesi zorunludur.

Anahtar Kavram

Primer hiperaldosteronizm taramasında ilaç etkileşimleri ve tarama testi (ARR) optimizasyonu.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru