Soru

Zorluk: Çok zorAdrenal Bez Hastalıkları

2424 yaşında erkek hasta; son bir yıl içerisinde gelişen gövdesel obezite, hipertansiyon ve ekstremitelerde kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dudaklarda ve konjonktivada multipl lentigolar (pigmentli maküller) saptanıyor. Öyküsünde 33 yıl önce sol atriyumdan miksoma eksizyonu yapıldığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde; gece yarısı tükürük kortizolü yüksek, plazma ACTHACTH düzeyi <5< 5 pg/mL (baskılanmış) ve bazal 2424 saatlik idrar serbest kortizolü (I˙SKİSK) normalin üst sınırının 33 katı bulunuyor. Bilateral sürrenal BTBT incelemesinde her iki adrenal bez normal boyutlarda izleniyor ancak dikkatli bakıldığında bez yapısında milimetrik, düşük dansiteli nodüler alanlar fark ediliyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak amacıyla yapılan 66 günlük Liddle testi (22 gün bazal, 22 gün 22 mg/gün deksametazon, 22 gün 88 mg/gün deksametazon) sonucunda aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenir?

  1. İdrar serbest kortizol düzeyinde bazale göre paradoksal artışCevap
  2. B
    İdrar serbest kortizol düzeyinde bazale göre %50'den fazla baskılanma
  3. C
    Plazma ACTH düzeyinde bazale göre %50'den fazla artış
  4. D
    Kortizol düzeyinde hiçbir değişiklik olmaması (sabit yüksek seyir)
  5. E
    Sabah açlık kortizol düzeyinin 1.8 µg/dL altına inmesi

Cevap

İdrar serbest kortizol düzeyinde bazale göre paradoksal artış görülmesi beklenir.
Vakada sunulan lentigolar ve kardiyak miksoma öyküsü, hastada bir germ-line mutasyon sonucu gelişen 'Carney Kompleksi' olduğunu gösterir. Bu kompleksin adrenal bileşeni olan Primer Pigmente Nodüler Adrenal Hastalık (PPNAD), ACTH-bağımsız Cushing sendromuna yol açar. PPNAD'ın en karakteristik biyokimyasal özelliği, standart 66 günlük Liddle testinin (özellikle yüksek doz deksametazon günlerinde) 2424 saatlik idrar serbest kortizolünde bazale göre bir azalma yerine 'paradoksal bir artış' oluşturmasıdır. Bu durum, nodüllerdeki glukokortikoid reseptör ekspresyonundaki artışla ilişkilendirilmektedir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu değerlendir.
Cushing sendromu bulguları (obezite, stria, hipertansiyon) mevcut.
Tanı sürecini başlatmak için semptomların doğrulanması gerekir.
2
Laboratuvar verilerini analiz et.
Düşük ACTH ve yüksek kortizol düzeyi, ACTH-bağımsız (primer adrenal) Cushing sendromuna işaret eder.
Primer ve sekonder nedenleri ayırt etmek için ACTH düzeyine bakılır.
3
Ek bulguları (lentigolar, miksoma öyküsü) birleştir.
Hastada Carney Kompleksi (Carney Complex) mevcuttur.
Ekstramamaryal bulgular spesifik sendromları tanımlamaya yardımcı olur.
4
Carney Kompleksi'nin adrenal bileşenini belirle.
Carney Kompleksi'ndeki adrenal patoloji Primer Pigmente Nodüler Adrenal Hastalık'tır (PPNAD).
Sendromik ilişkileri bilmek spesifik tanı testi yanıtlarını tahmin etmeyi sağlar.
5
PPNAD'a özgü test yanıtını hatırla.
Liddle testinde (özellikle yüksek dozda) paradoksal idrar serbest kortizol artışı görülür.
PPNAD, glukokortikoid reseptör up-regülasyonu nedeniyle deksametazona paradoksal yanıt verir.

Anahtar Kavram

PPNAD ve Carney Kompleksi'nde Liddle testi paradoksal yanıtı

Daha Fazla Pratik

Carney Kompleksi ile ilişkili PRKAR1A gen mutasyonunu ve ilişkili diğer tümörleri (sertoli hücreli testis tümörü, tiroid adenomu) inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla