55 yaşında erkek hasta, künt abdominal travma nedeniyle acil laparotomi ve splenektomi uyg… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

55 yaşında erkek hasta, künt abdominal travma nedeniyle acil laparotomi ve splenektomi uygulanıyor. Operasyon sırasında $15$ ünite eritrosit süspansiyonu ve $10$ ünite taze donmuş plazma replasmanı yapılıyor. Postoperatif 6. saatte hastanın idrar çıkışı $15$ $mL/saat$ ’e düşüyor. Fizik muayenesinde batın ileri derecede distandü ve gergindir. Mekanik ventilatörde izlenen hastanın havayolu tepe basınçları (peak airway pressure) $25$ $cmH_2O$ ’dan $42$ $cmH_2O$ ’ya yükseliyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyon bulguları aşağıdadır:

Parametre	Değer
Santral Venöz Basınç (CVP)	$20$ $mmHg$
Pulmoner Kapiller Uç Basıncı (PCWP)	$22$ $mmHg$
Kardiyak İndeks (CI)	$1.9$ $L/dak/m^2$
Sistemik Vasküler Rezistans (SVR)	$2400$ $dynes \cdot sn/cm^5$

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Abdominal kompartman sendromuCevap
B
Kardiyojenik şok
C
Akut pulmoner emboli
D
Hipovolemik şok
E
Septik şok

Cevap

Vakada tanımlanan klinik tablo abdominal kompartman sendromudur.

Vakada sunulan abdominal distansiyon, masif transfüzyon öyküsü, ani gelişen oligüri ve ventilatörde havayolu basınçlarının yükselmesi, abdominal kompartman sendromu (AKS) için klasik bir triad oluşturur. AKS'de artan intraabdominal basınç, diyafram yoluyla intratorasik basıncı artırır. Bu durum, vena cava inferior basısı nedeniyle gerçek venöz dönüşü azaltmasına rağmen, ölçülen CVP ve PCWP değerlerinin (intratorasik basınç artışı nedeniyle) hatalı şekilde yüksek çıkmasına neden olur. Kardiyak indeksin düşük, sistemik vasküler rezistansın ise kompanzasyon mekanizması olarak yüksek olması beklenen bir bulgudur.

Adım Adım Çözüm

Klinik bağlamı ve fizik muayene bulgularını değerlendir.

Masif transfüzyon öyküsü, oligüri ve gergin batın bulguları abdominal basınç artışını düşündürür.

Abdominal kompartman sendromu (AKS) sıklıkla masif sıvı resüsitasyonu gerektiren travma cerrahisi sonrası gelişir.

Solunum parametrelerini analiz et.

Havayolu tepe basınçlarının

25

'den

42

cmH_2O

'ya yükselmesi, toraks kompliyansının azaldığını gösterir.

Artan intraabdominal basınç diyaframı yukarı iterek intratorasik basıncı artırır ve akciğer genişlemesini kısıtlar.

Hemodinamik verileri yorumla.

Yüksek CVP ve PCWP değerlerine rağmen düşük kardiyak indeks saptanmıştır.

AKS'de ölçülen yüksek dolum basınçları 'yalancı' bir yüksekliktir; aslında venöz dönüş (preload) azalmış, intratorasik basınç iletimi nedeniyle ölçülen değerler artmıştır.

Ayırıcı tanı yap.

Hemodinamik profil kardiyojenik şoku andırsa da, cerrahi öykü ve solunum bulguları AKS tanısını kesinleştirir.

Kardiyojenik şokta batın distansiyonu ve bu denli belirgin havayolu basıncı artışı beklenmez.

Anahtar Kavram

Abdominal Kompartman Sendromu ve Hemodinamik Etkileri

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru