Examkin

Soru

Zorluk: OrtaHasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control)

19 yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası hipotansif ve taşikardik (Kan basıncı: 80/5080/50 mmHg, Nabız: 120120/dk) olarak acil servise getiriliyor. FAST incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanması üzerine acil laparotomiye alınıyor. İntraoperatif değerlendirmede Grade IV karaciğer laserasyonu ve ileumda çoklu perforasyonlar görülüyor. Cerrahi sırasında hastanın vücut sıcaklığının 33∘C33^{\circ}C'ye düştüğü, arteryel kan gazında pH'nın 7.157.15 olduğu ve cerrahi alanda pıhtılaşmayan sızıntı şeklinde kanamaların başladığı (yaygın koagülopati) gözleniyor.

Bu aşamada cerrahın uygulaması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Karaciğer laserasyonuna primer sütürasyon, ince bağırsak perforasyonlarına rezeksiyon-anastomoz ve primer fasya kapatılması
  2. Karaciğer kanaması için perihepatik packing, bağırsak perforasyonlarının stapler ile kapatılıp bırakılması ve geçici karın kapatılmasıCevap
  3. C
    Kanama kontrolü sağlanana kadar Pringle manevrası uygulanması ve hemodinamik stabilite sağlanmadan işlem yapılmaması
  4. D
    Total hepatektomi ve ince bağırsak segmentlerinin dışarı alınarak (stoma) batının kalıcı olarak kapatılması
  5. E
    Ameliyatın sonlandırılması ve kanama odağına yönelik anjiyografik embolizasyon için hastanın girişimsel radyolojiye transferi

Cevap

Karaciğer kanaması için perihepatik packing, bağırsak perforasyonlarının stapler ile kapatılıp bırakılması ve geçici karın kapatılması
Soruda tarif edilen hasta tablosu travmada 'Ölümcül Üçlü' (Lethal Triad) olarak bilinen Hipotermi (<34∘C<34^{\circ}C), Asidoz (pH <7.2<7.2) ve Koagülopati birlikteliğini göstermektedir. Bu tablo Hasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control Surgery - DCS) için mutlak endikasyondur. DCS'nin ilk aşaması; kanamanın ve kontaminasyonun en kısa sürede kontrol altına alınması (perihepatik packing ve bağırsak uçlarının stapler ile kapatılması) ve batının geçici olarak kapatılarak (Abdominal Kompartman Sendromunu önlemek için) hastanın yoğun bakıma (DCS Faz 2) transfer edilmesidir. Definitif onarımlar (anastomoz vb.) hasta stabilize olduktan sonra (DCS Faz 3) planlanır.

Adım Adım Çözüm

1
Hastanın fizyolojik durumunu değerlendir
Hipotermi (33∘C33^{\circ}C), Asidoz (pH 7.157.15) ve Koagülopati (sızıntı şeklinde kanama) mevcuttur. Bu tablo 'Ölümcül Üçlü' (Lethal Triad) olarak adlandırılır.
Bu bulgular, hastanın metabolik rezervlerinin tükendiğini ve uzun sürecek definitif cerrahiyi tolere edemeyeceğini gösterir.
2
Cerrahi stratejiyi belirle
Definitif cerrahi (anastomoz, detaylı onarım) yerine 'Hasar Kontrol Cerrahisi' (Damage Control Surgery) kararı alınmalıdır.
Amaç anatomik onarım değil, fizyolojik sağkalımdır.
3
Uygulanacak teknikleri seç
Karaciğer kanaması için en hızlı yöntem 'Packing' (tamponad), bağırsak kontaminasyonu için en hızlı yöntem uçların stapler ile kapatılması (onarım veya stoma yapılmadan) ve batının geçici kapatılmasıdır (Bogota bag veya vakum).
Bu işlemler ameliyat süresini minimalize ederek hastanın bir an önce yoğun bakımda ısıtılmasına ve asidozun düzeltilmesine olanak tanır.

Anahtar Kavram

Hasar Kontrol Cerrahisi Endikasyonları (Ölümcül Üçlü)

İpuçları

1
Hastanın pH'sı, vücut sıcaklığı ve kanama paterni (sızıntı) kritik bir fizyolojik çöküşü işaret etmektedir.
2
Bu tabloya 'Ölümcül Üçlü' (Lethal Triad) denir. Bu durumda uzun süren ameliyatlardan kaçınılmalıdır.
3
Ameliyatı en kısa sürede bitirip hastayı yoğun bakıma çıkarmak için kanamayı 'paketle', bağırsakları 'bağla/zımbala' ve karnı 'geçici kapat'.

Daha Fazla Pratik

Abdominal kompartman sendromunun belirtileri ve tedavi yaklaşımı nedir?
Tahmini Süre:1m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Hasar Kontrol Cerrahisi (Damage Control)

Bu konudan daha fazla soru