On sekiz aylık erkek hasta, üç gündür devam eden ateş (38.5 °C) ve öksürük şikayetiyle pol… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

On sekiz aylık erkek hasta, üç gündür devam eden ateş (38.5 °C) ve öksürük şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Ayrıntılı beslenme öyküsünden günde yaklaşık 1 litre inek sütü tükettiği ve katı gıdaları sık sık reddettiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde cilt ve mukozalarda solukluk ile tonsillerde hiperemi saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdaki gibidir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin (Hb)	$8.2 \text{ g/dL}$	$10.5 - 13.5 \text{ g/dL}$
Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV)	$56 \text{ fL}$	$70 - 90 \text{ fL}$
Eritrosit Sayısı (RBC)	$3.4 \times 10^6 /\mu\text{L}$	$3.9 - 5.3 \times 10^6 /\mu\text{L}$
Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW)	$\%18.5$	$\%11.5 - 14.5$
Serum Demiri	$22 \ \mu\text{g/dL}$	$40 - 100 \ \mu\text{g/dL}$
Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK)	$480 \ \mu\text{g/dL}$	$250 - 400 \ \mu\text{g/dL}$
Ferritin	$78 \text{ ng/mL}$	$12 - 150 \text{ ng/mL}$
C-Reaktif Protein (CRP)	$24 \text{ mg/L}$	$< 5 \text{ mg/L}$

Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, anemi tablosunu açıklayan en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisiCevap
B
Beta-talasemi taşıyıcılığı
C
Kronik hastalık anemisi
D
Kurşun zehirlenmesi
E
Sideroblastik anemi

Cevap

Demir eksikliği anemisi

Hastadaki aşırı inek sütü tüketimi demir eksikliği anemisi için klasik bir risk faktörüdür. Laboratuvar incelemesinde saptanan düşük MCV, yüksek RDW, düşük serum demiri ve yüksek TDBK demir eksikliği anemisinin tipik bulgularıdır. Demir eksikliğinde normalde düşük olması beklenen ferritin seviyesi bu hastada normal sınırlardadır; ancak ferritin bir akut faz reaktanı olduğu için eşlik eden akut üst solunum yolu enfeksiyonu (yüksek CRP ve ateş) durumunda yalancı olarak normal ölçülmüştür. Ayrıca Mentzer indeksinin (MCV/RBC) 13'ün üzerinde olması ve RDW yüksekliği de beta-talasemi taşıyıcılığını dışlayarak tanıyı doğrulamaktadır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın yaşını, beslenme öyküsünü ve anemi tipini (MCV değerini) değerlendirmek.

18 aylık, günde 1 litre inek sütü tüketen hastada MCV

56 \text{ fL}

olup belirgin mikrositik anemi mevcuttur.

Etiyolojik ayırıcı tanıya mikrositik anemiler (demir eksikliği, talasemi, kronik hastalık, vb.) üzerinden başlamak için.

Demir parametrelerini (Serum demiri, TDBK ve Ferritin) inflamatuar belirteçlerle (CRP, ateş) birlikte analiz etmek.

Serum demiri düşük (

22 \ \mu\text{g/dL}

) ve TDBK çok yüksektir (

480 \ \mu\text{g/dL}

). Ferritin normal (

78 \text{ ng/mL}

) görünse de eş zamanlı CRP yüksektir (

24 \text{ mg/L}

Akut faz reaktanı olan ferritinin aktif enfeksiyon varlığında yalancı olarak yükselebileceğini ve normal sınırlarda çıkmasının demir eksikliğini ekarte ettirmeyeceğini fark etmek için.

Eritrosit indekslerini kullanarak (RDW ve Mentzer indeksi) talasemi taşıyıcılığı ile ayrım yapmak.

RDW yüksektir (\%18.5) ve Mentzer indeksi (

56 / 3.4 \approx 16.4

) 13'ten büyüktür.

Beta-talasemi taşıyıcılığını (RDW normal, Mentzer < 13) dışlayıp demir eksikliği anemisinin kesin tanısını koymak için.

Anahtar Kavram

Mikrositik anemilerin ayırıcı tanısında demir parametrelerinin akut inflamasyon durumundaki değişimi ve eritrosit indekslerinin (RDW, Mentzer) kullanımı.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru