65 yaşında erkek hasta, yaklaşık 12 yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus tanısıyla takip edilme… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

65 yaşında erkek hasta, yaklaşık 12 yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus tanısıyla takip edilmekte ve günde $2000$ mg metformin kullanmaktadır. Son 6 aydır giderek artan halsizlik, ayaklarında karıncalanma, uyuşma ve yürümede dengesizlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, alt ekstremitelerde vibrasyon ve pozisyon duyusu azalmış olarak saptanıyor.

Laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans
Hemoglobin	$9.2$ g/dL	$13.5 - 17.5$
Hematokrit	$\%27.8$	$\%41 - 53$
MCV	$116$ fL	$80 - 100$
RDW	$\%19.2$	$\%11.6 - 14.8$
Lökosit	$3.400 /mm^3$	$4.000 - 10.000$
Trombosit	$128.000 /mm^3$	$150.000 - 400.000$

Periferik yaymada nötrofillerde hipersegmentasyon ve makro-ovalositler izlenmektedir. Bu hastada izlenen klinik ve laboratuvar tablosuna neden olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Terminal ileumda kalsiyum bağımlı Vitamin B12 emiliminin inhibisyonuCevap
B
Mide parietal hücrelerinde H+/K+ ATPaz pompasına karşı otoantikor gelişimi
C
Proksimal jejunumda folat taşıyıcı proteinlerin fonksiyon kaybı
D
Mide antrumunda Gastrin salgılayan hücrelerin hiperplazisi
E
DNA sentezi sırasında timidilat sentetaz enziminin irreversible inhibisyonu

Cevap

Metformin kullanımına bağlı terminal ileumda kalsiyum bağımlı Vitamin B12 emiliminin bozulması.

Metformin kullanımı, hastaların yaklaşık

\%10-30

'unda Vitamin B12 düzeylerinde azalmaya neden olur. Bu durumun temel mekanizması, metforminin terminal ileumda intrinsik faktör-Vitamin B12 kompleksinin kübilin reseptörüne bağlanması için gerekli olan kalsiyum iyonlarını şelate etmesidir. Sonuç olarak Vitamin B12 emilemez ve megaloblastik anemi ile karakteristik nörolojik bulgular (vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybı) ortaya çıkar.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularının sentezi

Makrositik anemi (

MCV: 116

fL), hipersegmentasyon, hafif pansitopeni ve nörolojik bulgular (derin duyu kaybı) saptandı.

Bu tablo, DNA sentez bozukluğu ile karakterize megaloblastik anemiyi (özellikle Vitamin B12 eksikliğini) işaret eder.

İlaç öyküsü ile etiyolojik ilişki kurma

Hastanın uzun süreli ve yüksek doz metformin kullandığı belirlendi.

Metformin, hastaların önemli bir kısmında Vitamin B12 emilimini bozarak eksikliğe yol açar.

Spesifik mekanizmanın belirlenmesi

Metforminin terminal ileumdaki kalsiyum bağımlı emilim sürecini inhibe ettiği saptandı.

İntrinsik faktör-B12 kompleksinin kübilin reseptörüne bağlanması kalsiyum bağımlı bir süreçtir; metformin bu kalsiyumu şelate ederek bağlanmayı engeller.

Anahtar Kavram

İlaç (metformin) kullanımına sekonder gelişen Vitamin B12 eksikliği ve megaloblastik anemi.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru