Anemilere Yaklaşım ve Eksiklik Anemileri

44 soru

26 yaşında kadın hasta, çocukluğundan beri devam eden ve oral demir tedavisine dirençli olan halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde jinekolojik bir kanama odağı saptanmamış, ancak sık tekrarlayan oral aftöz ülserleri olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede solukluk dışında boy kısalığı (persentil altı) dikkat çekiyor.

Laboratuvar bulguları:
- Hb: $9.5$ g/dL
- MCV: $72$ fL
- Ferritin: $5$ ng/mL
- TDBK: $480$ $\mu$ g/dL

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Çölyak hastalığı

Crohn hastalığı

Otoimmün metaplastik atrofik gastrit

Meckel divertikülü

Herediter hemorajik telenjiektazi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Çölyak hastalığı

Cevap

Çölyak hastalığı seçeneği doğrudur; çünkü dirençli demir eksikliği anemisi, boy kısalığı ve aftöz ülserler klasik bir Çölyak sunumudur.

Çölyak hastalığı, duodenumdaki villöz atrofi nedeniyle demir emilimini bozar. Birçok hasta klasik diyare tablosu yerine sadece dirençli demir eksikliği anemisi ile başvurabilir. Boy kısalığı ve aftöz ülserler bu tanıya yönlendiren önemli klinik ipuçlarıdır.

Adım Adım Çözüm

Laboratuvar parametrelerini analiz et.

Düşük Hb (

9.5

), düşük MCV (

72

), düşük ferritin (

5

) ve yüksek TDBK (

480

) mikrositer demir eksikliği anemisini doğrular.

Anemi tipini belirlemek ayırıcı tanının ilk adımıdır.

Klinik öyküdeki atipik bulguları değerlendir.

Hastada oral demir tedavisine direnç, boy kısalığı ve aftöz stomatit mevcuttur.

Bu bulgular aneminin sadece kan kaybına değil, bir emilim bozukluğuna (malabsorpsiyon) bağlı olduğunu gösterir.

Dirençli demir eksikliği anemisi ve malabsorpsiyon birlikteliğini sorgula.

Genç bir kadında gastrointestinal semptomlar olmasa bile dirençli demir eksikliğinin en olası nedeni Çölyak hastalığıdır.

Çölyak hastalarının önemli bir kısmı sadece anemi ile başvurur (monosemptomatik Çölyak).

Anahtar Kavram

Oral tedaviye dirençli demir eksikliği anemisi olan her hastada, özellikle sistemik bulgular (boy kısalığı, aft, osteoporoz) varsa Çölyak hastalığı taranmalıdır.

İpuçları

Hastada oral demir tedavisine rağmen ferritin düzeyinin artmaması bir emilim sorununa işaret eder.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 2Soru →

28 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve saç dökülmesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin (Hb)	$9.2$ g/dL
Hematokrit (Hct)	$\%28$
MCV	$72$ fL
RDW	$\%18.2$
Serum Demiri	$15$ µg/dL
TDBK	$440$ µg/dL
Ferritin	$5$ ng/mL

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

\beta

-talasemi minör

Kronik hastalık anemisi

Sideroblastik anemi

B12 vitamini eksikliği

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi

Cevap

Düşük hemoglobin, düşük MCV (mikrositoz) ve özellikle demir depolarının boşaldığını gösteren çok düşük ferritin düzeyi (

<15

ng/mL) ile karakterize olan demir eksikliği anemisi en olası tanıdır.

Laboratuvar bulgularındaki mikrositoz (

MCV < 80

fL), yüksek RDW (anizositoz) ve özellikle demir depolarının tükendiğini gösteren düşük ferritin düzeyi (

5

ng/mL) demir eksikliği anemisi tanısını kesinleştirir. Ayrıca yüksek TDBK, demir bağlama bölgelerinin boş olduğunu göstererek bu tanıyı destekler.

Adım Adım Çözüm

Hemoglobin ve Hematokrit değerlerini kontrol et.

Hb:

9.2

g/dL, Hct:

\%28

. Hastada anemi mevcuttur.

Anemi tanısının konulması için ilk adımdır.

MCV değerini incele.

MCV:

72

fL (

<80

fL). Anemi mikrositer karakterdedir.

Aneminin morfolojik sınıflandırmasını yapmak ayırıcı tanıyı daraltır.

Demir parametrelerini (Ferritin, TDBK, Serum Demiri) değerlendir.

Ferritin çok düşük (

5

ng/mL), TDBK yüksek (

440

µg/dL).

Düşük ferritin, demir eksikliği anemisi için en spesifik tanısal parametredir.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerde ayırıcı tanıda en kritik parametre ferritindir; demir eksikliği anemisinde ferritin düşükken, diğer mikrositer anemilerde (talasemi, kronik hastalık anemisi) ferritin normal veya yüksektir.

Daha Fazla Pratik

Demir eksikliği anemisi saptanan erişkin bir hastada, tanının konulması yeterli değildir; mutlaka altta yatan neden (özellikle gastrointestinal kayıp) araştırılmalıdır.

Tahmini Süre:45s

Soru 3Soru →

$14$ yaşında kız hasta, çocukluk döneminden itibaren devam eden halsizlik, solukluk ve çabuk yorulma şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Öyküsünden, farklı zamanlarda uygulanan oral demir tedavilerine rağmen hemoglobin düzeyinde anlamlı bir artış ( $<1$ g/dL) sağlanamadığı öğreniliyor. Hastanın fizik muayenesinde belirgin bir özellik saptanmıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin (Hb)	$9.1$ g/dL	$12-16$ g/dL
MCV	$61$ fL	$80-100$ fL
RDW	$\%19.2$	$<\%14.5$
Serum Demiri	$12$ $\mu$ g/dL	$50-150$ $\mu$ g/dL
TDBK	$270$ $\mu$ g/dL	$250-450$ $\mu$ g/dL
Ferritin	$58$ ng/mL	$15-200$ ng/mL
Transferrin Satürasyonu	$\%4$	$\%20-50$
Retikülosit	$\%0.7$	$\%0.5-1.5$

Bu hastada $6$ mg/kg/gün dozunda oral elementer demir tedavisine $4$ hafta sonra yanıt alınamaması üzerine yapılan ileri incelemede, serum hepcidin düzeyinin yaşa göre belirgin olarak yüksek olduğu saptanmıştır. Bu verilere dayanarak, hastadaki aneminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

\beta

-Talasemi minör

Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA)

Çölyak hastalığına bağlı malabsorpsiyon

Kronik hastalık anemisi

Herediter sideroblastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA)

Cevap

Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA)

Doğru yanıt olan demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA), otozomal resesif geçişli bir tablodur. Normalde hepcidin sentezini baskılaması gereken TMPRSS6 (Matriptase-2) genindeki mutasyon, hepcidin düzeyinin kontrolsüz şekilde yükselmesine yol açar. Yüksek hepcidin, ferroportin kanallarını yıkarak hem diyetle alınan demirin emilmesini hem de depolardaki demirin plazmaya geçişini engeller. Bu durum, serum demirinin çok düşük, ferritin düzeyinin ise korunmuş olduğu, oral demire yanıtsız bir mikrositer anemiye neden olur.

Adım Adım Çözüm

Laboratuvar verilerini analiz et.

Belirgin mikrositoz (

MCV: 61

), yüksek RDW, düşük serum demiri ve düşük transferrin satürasyonu saptandı; ancak ferritin düzeyi (

58

ng/mL) beklenenden yüksektir.

Tedavi yanıtını değerlendir.

Uygun dozda oral demir tedavisine rağmen hemoglobin artışı ve retikülosit yanıtı saptanmadı.

Hepcidin düzeyini ve patofizyolojiyi yorumla.

Yüksek hepcidin düzeyi, demir emilimini ve depoların kullanımını engelleyen ana mekanizmadır.

Anahtar Kavram

Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA), TMPRSS6 gen mutasyonu sonucu hepcidin sentezinin baskılanamaması nedeniyle gelişen, oral demire yanıtsız, mikrositer bir anemidir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 4Soru →

18 yaşında erkek hasta, çocukluk döneminden itibaren bilinen anemisi ve bu nedenle uygulanan tekrarlayan oral demir tedavilerine yanıtsızlık şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde belirgin solukluk dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin (Hb)	$8.2 \text{ g/dL}$	$13.5 - 17.5$
Hematokrit (Hct)	$\%26$	$\%41 - 50$
MCV	$61 \text{ fL}$	$80 - 100$
RDW	$\%16.5$	$\%11.6 - 14.6$
Serum Demiri	$14 \text{ \mu g/dL}$	$60 - 170$
TDBK (TIBC)	$255 \text{ \mu g/dL}$	$240 - 450$
Transferrin Saturasyonu	$\%5.5$	$\%20 - 50$
Ferritin	$128 \text{ ng/mL}$	$20 - 250$
CRP	$0.3 \text{ mg/L}$	$0 - 5$
Hemoglobin Elektroforezi ( $HbA_2$ )	$\%2.2$	$\%1.5 - 3.5$

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki aneminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

\beta

-Talasemi minör

Kronik hastalık anemisi

Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA)

Sideroblastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA)

Cevap

Hastadaki aneminin en olası nedeni, demir refrakter demir eksikliği anemisi (IRIDA) olarak tanımlanan genetik tablodur.

Hastada saptanan mikrositik anemi, düşük transferrin saturasyonu ve oral demir tedavisine yanıtsızlık tablosuna rağmen ferritin düzeyinin normal olması, genetik bir hastalık olan Demir Refrakter Demir Eksikliği Anemisi (IRIDA) için tipiktir. Bu hastalıkta TMPRSS6 genindeki mutasyon, hepsidin sentezinin baskılanamamasına yol açar. Sürekli yüksek seyreden hepsidin, enterositlerden demir emilimini ve makrofajlardan demir salınımını (ferroportini yıkarak) bloke eder. Sonuçta vücutta toplam demir yükü normal olsa bile eritropoez için fonksiyonel demir eksikliği ve mikrositoz gelişir.

Adım Adım Çözüm

Aneminin morfolojik tipini belirle

MCV (

61 \text{ fL}

) düşük olduğu için mikrositik bir anemi mevcuttur.

Ayırıcı tanıyı daraltmak için ilk adım eritrosit indekslerine bakmaktır.

Demir parametrelerini analiz et

Serum demiri ve transferrin saturasyonu çok düşük, ancak ferritin (

128 \text{ ng/mL}

) normal sınırlardadır.

Düşük demir/saturasyon demir eksikliğini düşündürse de, ferritinin düşük olmaması klasik besinsel eksikliği dışlar.

İnflamasyon ve hemoglobinopati olasılığını değerlendir

CRP normal olduğu için kronik hastalık anemisi;

HbA_2

normal olduğu için

\beta

-talasemi dışlanır.

Normal ferritinli mikrositik anemilerde bu iki durum en sık görülen nedenlerdir.

Tedavi öyküsü ve patofizyolojik verileri birleştir

Oral demire direnç ve hepsidin fazlalığına işaret eden (normal ferritinli düşük demir) tablo IRIDA tanısını doğrular.

TMPRSS6 mutasyonu, hepsidini baskılayamaz ve yüksek hepsidin ferroportini yıkarak demir döngüsünü bozar.

Anahtar Kavram

IRIDA (Iron Refractory Iron Deficiency Anemia)

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 5Soru →

$56$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve tırnaklarında şekil bozukluğu şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk, dilde papilla atrofisi ve tırnaklarda kaşıklaşma (koilonişi) saptanıyor. Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin (Hb)	$8.5$ g/dL
Hematokrit (Hct)	$\%26$
Eritrosit (RBC)	$3.8 \times 10^6$ /µL
MCV	$68$ fL
RDW	$\%19.2$
Serum demiri	$20$ µg/dL
TDBK	$460$ µg/dL
Ferritin	$5$ ng/mL

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

Kronik hastalık anemisi

β-Talasemi taşıyıcılığı

Sideroblastik anemi

Kurşun zehirlenmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi

Cevap

Demir eksikliği anemisi

Hastada saptanan belirgin mikrositoz (MCV

68

fL) ve anizositoz (RDW

\%19.2

) varlığında, demir depolarının tükendiğini gösteren düşük ferritin (

5

ng/mL) ve demir bağlama kapasitesindeki artış (TDBK

460

µg/dL) demir eksikliği anemisi tanısını doğrular. Klinik olarak saptanan koilonişi (kaşık tırnak) ve glossit bulguları da kronik demir eksikliğinin tipik fizik muayene bulgularıdır.

Adım Adım Çözüm

Anemi varlığının ve tipinin belirlenmesi

8.5

g/dL ile anemi mevcuttur. MCV

68

fL olması aneminin mikrositer olduğunu gösterir.

Tanısal yaklaşımın ilk adımı morfolojik sınıflamadır.

Eritrosit dağılım genişliğinin (RDW) analizi

RDW

\%19.2

(yüksek) saptanmıştır, bu da anizositoz olduğunu gösterir.

Yüksek RDW, mikrositer anemiler arasında demir eksikliğini talasemi taşıyıcılığından ayırmada önemli bir ipucudur.

Demir parametrelerinin değerlendirilmesi

Ferritin

5

ng/mL (çok düşük) ve TDBK

460

µg/dL (yüksek) saptanmıştır.

Ferritin düzeyinin düşük olması, vücut demir depolarının tükendiğinin en spesifik göstergesidir.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerin ayırıcı tanısında ferritin ve TDBK paternleri

Alternatif Yöntem

Laboratuvar verileriyle Mentzer indeksi (MCV / RBC) hesaplanabilir. Hastada bu değer

68 / 3.8 = 17.8

olarak bulunur. Mentzer indeksinin

13

'ün üzerinde olması demir eksikliği anemisini,

13

'ün altında olması ise talasemi taşıyıcılığını güçlü bir şekilde destekler.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 6Soru →

65 yaşında erkek hasta, yaklaşık 12 yıldır Tip 2 Diyabetes Mellitus tanısıyla takip edilmekte ve günde $2000$ mg metformin kullanmaktadır. Son 6 aydır giderek artan halsizlik, ayaklarında karıncalanma, uyuşma ve yürümede dengesizlik şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, alt ekstremitelerde vibrasyon ve pozisyon duyusu azalmış olarak saptanıyor.

Laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans
Hemoglobin	$9.2$ g/dL	$13.5 - 17.5$
Hematokrit	$\%27.8$	$\%41 - 53$
MCV	$116$ fL	$80 - 100$
RDW	$\%19.2$	$\%11.6 - 14.8$
Lökosit	$3.400 /mm^3$	$4.000 - 10.000$
Trombosit	$128.000 /mm^3$	$150.000 - 400.000$

Periferik yaymada nötrofillerde hipersegmentasyon ve makro-ovalositler izlenmektedir. Bu hastada izlenen klinik ve laboratuvar tablosuna neden olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Terminal ileumda kalsiyum bağımlı Vitamin B12 emiliminin inhibisyonu

Mide parietal hücrelerinde H+/K+ ATPaz pompasına karşı otoantikor gelişimi

Proksimal jejunumda folat taşıyıcı proteinlerin fonksiyon kaybı

Mide antrumunda Gastrin salgılayan hücrelerin hiperplazisi

DNA sentezi sırasında timidilat sentetaz enziminin irreversible inhibisyonu

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Terminal ileumda kalsiyum bağımlı Vitamin B12 emiliminin inhibisyonu

Cevap

Metformin kullanımına bağlı terminal ileumda kalsiyum bağımlı Vitamin B12 emiliminin bozulması.

Metformin kullanımı, hastaların yaklaşık

\%10-30

'unda Vitamin B12 düzeylerinde azalmaya neden olur. Bu durumun temel mekanizması, metforminin terminal ileumda intrinsik faktör-Vitamin B12 kompleksinin kübilin reseptörüne bağlanması için gerekli olan kalsiyum iyonlarını şelate etmesidir. Sonuç olarak Vitamin B12 emilemez ve megaloblastik anemi ile karakteristik nörolojik bulgular (vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybı) ortaya çıkar.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularının sentezi

Makrositik anemi (

MCV: 116

fL), hipersegmentasyon, hafif pansitopeni ve nörolojik bulgular (derin duyu kaybı) saptandı.

Bu tablo, DNA sentez bozukluğu ile karakterize megaloblastik anemiyi (özellikle Vitamin B12 eksikliğini) işaret eder.

İlaç öyküsü ile etiyolojik ilişki kurma

Hastanın uzun süreli ve yüksek doz metformin kullandığı belirlendi.

Metformin, hastaların önemli bir kısmında Vitamin B12 emilimini bozarak eksikliğe yol açar.

Spesifik mekanizmanın belirlenmesi

Metforminin terminal ileumdaki kalsiyum bağımlı emilim sürecini inhibe ettiği saptandı.

İntrinsik faktör-B12 kompleksinin kübilin reseptörüne bağlanması kalsiyum bağımlı bir süreçtir; metformin bu kalsiyumu şelate ederek bağlanmayı engeller.

Anahtar Kavram

İlaç (metformin) kullanımına sekonder gelişen Vitamin B12 eksikliği ve megaloblastik anemi.

Soru 7Soru →

$48$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $10$ yıldır romatoid artrit tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar saptanıyor:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin	$9.5$ g/dL	$12$ - $16$
Hematokrit	$\%29$	$\%36$ - $46$
MCV	$78$ fL	$80$ - $100$
RDW	$\%13.5$	$\%11$ - $14.5$
Serum Demiri	$35$ $\mu$ g/dL	$50$ - $150$
SDBK (TIBC)	$220$ $\mu$ g/dL	$250$ - $450$
Serum Ferritin	$320$ ng/mL	$15$ - $150$

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

Kronik hastalık anemisi

\beta

-Talasemi minör

Sideroblastik anemi

Vitamin

B_{12}

eksikliği

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kronik hastalık anemisi

Cevap

Kronik hastalık anemisi

Hastada romatoid artrit gibi kronik bir inflamatuar hastalık mevcuttur. Bu tabloda artan sitokinler (özellikle IL-6) karaciğerden hepsidin sentezini artırır. Hepsidin, ferroportini inhibe ederek demirin makrofajlardan ve enterositlerden salınımını engeller. Sonuç olarak dolaşımda demir düşer (hipoferremi), demir bağlama kapasitesi (transferrin) azalır, ancak demir depoları dolu olduğu ve ferritin bir akut faz reaktanı olduğu için ferritin düzeyi yüksek bulunur.

Adım Adım Çözüm

Hemoglobin ve eritrosit indekslerini değerlendir.

9.5

g/dL (Anemi), MCV

78

fL (Hafif mikrositoz).

Aneminin morfolojik tipini belirlemek için gereklidir.

Demir parametrelerini (Demir, SDBK, Ferritin) yorumla.

Serum demiri düşük (

35

), SDBK düşük (

220

), Ferritin yüksek (

320

Mikrositer anemilerin ayırıcı tanısında demir kinetiği belirleyicidir.

Klinik öykü ile laboratuvar bulgularını birleştir.

Romatoid artrit (kronik inflamasyon) + demirin makrofajlarda hapsolması bulguları.

Kronik inflamasyon, hepsidin artışına neden olarak demirin dolaşıma çıkışını engeller.

Anahtar Kavram

Kronik hastalık anemisinde demir parametreleri (Düşük demir, düşük TIBC, normal/yüksek ferritin).

Alternatif Yöntem

Mikrositer anemilerde ferritin düzeyi ayırıcı tanıda en kritik parametredir. Ferritin

>100

ng/mL olması demir eksikliği tanısını dışlar ve hastanın kronik hastalığı da göz önüne alındığında doğrudan kronik hastalık anemisine yönlendirir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 8Soru →

$68$ yaşında erkek hasta, $8$ yıl önce mide kanseri nedeniyle uygulanan total gastrektomi öyküsüyle takip edilmektedir. Son $3$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve her iki ayak tabanında yanma/karıncalanma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, dilde papillalarda silinme saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin (Hb)	$8.2$ g/dL	$13.5 - 17.5$
Hematokrit (Hct)	$\%25$	$\%41 - \%53$
MCV	$88$ fL	$80 - 100$
RDW	$\%22$	$<\%14.5$
Retikülosit	$\%0.4$	$\%0.5 - \%1.5$

Periferik yaymada mikrositer hipokrom hücrelerin yanı sıra makroovalositler ve hipersegmente nötrofiller izleniyor. Bu hastadaki anemi tablosunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Kombine demir ve B12 vitamini eksikliği

Kronik hastalık anemisi

Saf B12 vitamini eksikliği

Saf demir eksikliği anemisi

Miyelodisplastik sendrom

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kombine demir ve B12 vitamini eksikliği

Cevap

Kombine demir ve B12 vitamini eksikliği

Doğru seçenek olan kombine eksiklik durumu, hastanın total gastrektomi öyküsüyle tam uyumludur. Gastrektomi sonrası hem demir (asit eksikliği ve duodenum bypassı) hem de B12 vitamini (intrinsik faktör eksikliği) eksikliği sık görülür. Laboratuvarda MCV'nin normal aralıkta kalması, mikrositer ve makrositer hücrelerin ortalamasından kaynaklanır; ancak RDW'nin yüksek olması bu hücre boyutu çeşitliliğini kanıtlar. Periferik yaymadaki hipersegmente nötrofiller B12 eksikliğini, hipokrom mikrositer hücreler ise demir eksikliğini destekler.

Adım Adım Çözüm

MCV ve RDW değerlerini analiz et

MCV normal (

88

fL), ancak RDW belirgin yüksek (

\%22

)

MCV, eritrosit hacimlerinin ortalamasıdır; farklı boyuttaki hücrelerin varlığı ortalamayı normalleştirebilir.

Klinik öykü ve periferik yayma bulgularını değerlendir

Total gastrektomi öyküsü (demir ve B12 emilim bozukluğu), parestezi (B12 eksikliği), periferik yaymada mikrositer ve makrositer hücrelerin bir arada bulunması (dimorfik popülasyon)

Gastrektomi hem asit eksikliği nedeniyle demir emilimini hem de intrinsik faktör eksikliği nedeniyle B12 emilimini bozar.

Ayırıcı tanıyı doğrula

Hem mikrositoz hem makrositoz yapan nedenlerin birlikteliği MCV'yi ortalamada normal gösterir.

Yüksek RDW, eritrosit boyutlarındaki heterojeniteyi (anizositoz) gösteren en duyarlı parametredir.

Anahtar Kavram

Dimorfik Anemi Popülasyonu ve MCV/RDW İlişkisi

Soru 9Soru →

$48$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır giderek artan halsizlik, dilde yanma ve kronik diyare şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir devam eden ve diyet uyumu zayıf olan çölyak hastalığı tanısı mevcuttur. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, dil atrofik ve kırmızı (glossit) olarak saptanıyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin ( $Hb$ )	$8,1$ g/dL	$12-16$ g/dL
Hematokrit ( $Hct$ )	$\%25$	$\%36-46$
Ortalama Eritrosit Hacmi ( $MCV$ )	$84$ fL	$80-100$ fL
Eritrosit Dağılım Genişliği ( $RDW$ )	$\%28$	$\%11,5-14,5$
Serum Ferritini	$12$ ng/mL	$15-150$ ng/mL
Vitamin $B_{12}$	$140$ pg/mL	$200-900$ pg/mL
Serum Folatı	$3,2$ ng/mL	$5-15$ ng/mL
Retikülosit	$\%0,4$	$\%0,5-1,5$

Bu hastadaki tam kan sayımı parametreleri (özellikle $MCV$ ve $RDW$ ) ile klinik tablo birlikte değerlendirildiğinde, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik inflamatuar sürece sekonder gelişen kronik hastalık anemisi

Demir eksikliği ve megaloblastik aneminin (Vitamin

B_{12}

/Folat) eş zamanlı varlığı

Talasemi minör zemininde gelişmiş olan akut kan kaybı anemisi

Piridoksin eksikliğine bağlı gelişen sideroblastik anemi

Eritroid seride maturasyon duraklaması ile seyreden miyelodisplastik sendrom

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği ve megaloblastik aneminin (Vitamin $B_{12}$ /Folat) eş zamanlı varlığı

Cevap

Demir eksikliği ve megaloblastik aneminin (Vitamin

B_{12}

/Folat) eş zamanlı varlığı (Mikst Tip Eksiklik Anemisi)

Doğru yanıt olan mikst tip eksiklik anemisi (Demir + Vitamin

B_{12}

/Folat), tam kan sayımı cihazlarının 'ortalama' bir değer olan

MCV

üzerinden yaptığı ölçümü yanıltan klasik bir tablodur. Çölyak hastalığı gibi pan-malabsorbsiyon durumlarında, demir eksikliğine bağlı oluşan mikrositler ile megaloblastik sürece bağlı oluşan makrositler kanda bir arada bulunur. Cihaz bu farklı boyutlardaki hücrelerin ortalamasını aldığında

MCV

sayısal olarak normal (normositoz) görünür, ancak hücre boyutlarındaki bu aşırı değişkenlik

RDW

değerinin çok yükselmesine ve periferik yaymada 'dimorfik populasyon' (iki farklı hücre tipi) görülmesine neden olur.

Adım Adım Çözüm

Eritrosit indislerini ve

RDW

değerini analiz et.

MCV

84

fL (normal aralıkta), ancak

RDW

\%28

(aşırı yüksek).

Normal bir

MCV

değeri, tüm eritrositlerin aynı boyutta olduğunu değil, boyut ortalamasının normal olduğunu gösterir. Aşırı yüksek

RDW

, populasyonda hem çok küçük hem de çok büyük hücrelerin olduğunu (dimorfik populasyon) düşündürür.

Klinik bağlamı ve laboratuvar sonuçlarını birleştir.

Çölyak hastasında hem demir (duodenum) hem de

B_{12}

/folat (jejunum/ileum) emilimi bozulmuştur.

Ferritin düşüklüğü demir eksikliğini;

B_{12}

ve folat düşüklüğü ise megaloblastik süreci kanıtlar.

Ayırıcı tanıyı doğrula.

Mikst tip eksiklik anemisi (dimorfik anemi).

Demir eksikliği eritrositleri küçültürken,

B_{12}

/folat eksikliği büyütür. Bu iki zıt kuvvetin ortalaması 'yalancı bir normositoz' oluşturur.

Anahtar Kavram

Dimorfik Anemi ve Yalancı Normositoz

Soru 10Soru →

$58$ yaşında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısıyla takip edilen erkek hasta, son zamanlarda artan halsizlik şikayeti ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde; hemoglobin $11.2 g/dL$ , hematokrit $\%34$ , MCV $82 fL$ , eritrosit dağılım genişliği (RDW) $\%14.2$ (N: $11-14.5$ ), serum demiri $40 \mu g/dL$ (N: $60-170$ ), total demir bağlama kapasitesi (TDBK) $210 \mu g/dL$ (N: $250-450$ ) ve ferritin $120 ng/mL$ (N: $20-250$ ) saptanıyor. Bu hastada kronik hastalık anemisine eşlik eden bir demir eksikliği olduğunu en duyarlı şekilde gösteren laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Serum çözünür (soluble) transferrin reseptör düzeyinin yüksek olması

Serum hepsidin düzeyinin yüksek olması

Kemik iliği demir depolarının artmış olması

Transferrin satürasyonunun %18 olması

Eritrosit dağılım genişliğinin (RDW) normal sınırlarda olması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Serum çözünür (soluble) transferrin reseptör düzeyinin yüksek olması

Cevap

Serum çözünür transferrin reseptör düzeyinin yüksek olması

Kronik hastalık anemisi (KHA) olan hastalarda demir eksikliğinin eşlik edip etmediğini anlamak zordur çünkü ferritin düzeyi inflamasyonla yükselebilir. Çözünür transferrin reseptörü (sTfR), eritroid öncül hücrelerin yüzeyindeki reseptörlerin dolaşıma katılan formudur ve demir eksikliğinde artar. sTfR'nin en önemli özelliği, ferritinin aksine akut faz reaksiyonlarından etkilenmemesidir. Dolayısıyla KHA varlığında demir eksikliğini göstermede en güvenilir parametre sTfR yüksekliğidir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın mevcut laboratuvar profilini değerlendir

Düşük serum demiri, düşük TDBK ve normal/yüksek ferritin değerleri kronik hastalık anemisi (KHA) ile uyumludur.

KHA'da inflamatuar sitokinler (özellikle IL-6) etkisiyle hepsidin artar, bu da demirin makrofajlarda hapsedilmesine ve TDBK'nın düşmesine neden olur.

KHA zemininde gizli demir eksikliğini (DE) saptayacak parametreyi belirle

Ferritin bir akut faz reaktanı olduğu için inflamasyon durumunda (KOAH alevlenmesi, enfeksiyon vb.) normal görünebilir ve DE'yi maskeleyebilir.

DE'yi KHA'dan ayırmak için akut faz reaksiyonlarından etkilenmeyen sTfR düzeyine bakılmalıdır.

sTfR'nin tanısal değerini analiz et

sTfR demir eksikliğinde hücrelerin demir ihtiyacı arttığı için yükselir, ancak KHA'da inflamasyondan etkilenmez.

sTfR/log ferritin indeksi, bu iki durumu ayırt etmede en yüksek duyarlılığa sahip yöntemlerden biridir.

Anahtar Kavram

Kronik hastalık anemisi ve demir eksikliği anemisi ayırıcı tanısında çözünür transferrin reseptörü (sTfR) kullanımı.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 11Soru →

$28$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır vejetaryen beslendiğini ve son aylarda giderek artan halsizlik, çabuk yorulma şikayetlerinin başladığını belirtiyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin (Hb)	$10.5\text{ g/dL}$
Hematokrit (Hct)	$\%32$
MCV	$72\text{ fL}$
RDW	$\%19$
Ferritin	$6\text{ ng/mL}$

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

\beta

-talasemi taşıyıcılığı

Kronik hastalık anemisi

Sideroblastik anemi

Megaloblastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi

Cevap

Düşük hemoglobin, mikrositoz (düşük MCV), artmış RDW ve özellikle çok düşük ferritin düzeyi ile karakterize olan klinik tablo demir eksikliği anemisidir.

Hastada saptanan hemoglobin düşüklüğü ile birlikte MCV'nin

80\text{ fL}

altında olması (mikrositoz) ve ferritin düzeyinin

15-30\text{ ng/mL}

'nin altında olması, demir eksikliği anemisi tanısını kesinleştirir. Vejetaryen diyet öyküsü de yetersiz demir alımı yoluyla bu tanıyı desteklemektedir.

Adım Adım Çözüm

Hemoglobin ve hematokrit düzeylerini kontrol et.

10.5\text{ g/dL}

Hb ve

\%32

Hct ile anemi varlığı doğrulandı.

Hastanın halsizlik şikayetinin objektif temelini belirlemek için ilk adımdır.

MCV değerine bakarak anemi tipini sınıflandır.

72\text{ fL}

olan MCV değeri aneminin mikrositer olduğunu gösterir.

Ayırıcı tanıyı mikrositer nedenlere (demir eksikliği, talasemi, kronik hastalık, sideroblastik) daraltmak için gereklidir.

Demir depolarını yansıtan ferritin düzeyini değerlendir.

6\text{ ng/mL}

ferritin düzeyi, demir depolarının boşaldığını kesin olarak gösterir.

Ferritin, demir eksikliğini diğer mikrositer anemilerden ayıran en spesifik parametredir.

RDW değerini kontrol ederek tanıyı destekle.

\%19

olan RDW değeri anizositozu (eritrosit boyut farklılığı) gösterir.

Demir eksikliği anemisinde eritrosit boyutları değişkendir, bu da yüksek RDW'ye neden olur ve talasemiden (genellikle normal RDW) ayrımda yardımcıdır.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerde demir eksikliğini diğer nedenlerden ayıran en güvenilir laboratuvar parametresi düşük serum ferritin düzeyidir.

Alternatif Yöntem

Mentzer indeksi (MCV/Eritrosit sayısı) hesaplanarak da ayrım yapılabilir. İndeks

>13

ise demir eksikliği,

<13

ise talasemi olasılığı artar.

Tahmini Süre:45s

Soru 12Soru →

$45$ yaşında erkek hasta, $10$ yıl önce peptik ulkus perforasyonu nedeniyle geçirilmiş Billroth II ameliyatı ( $gastrojejunostomi$ ) öyküsü ile başvuruyor. Son $6$ aydır giderek artan karında şişkinlik, kronik ishal ve halsizlik şikayetleri olan hastanın fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde Hb: $9.8 \, g/dL$ , MCV: $112 \, fL$ ve periferik yaymada nötrofillerde hipersegmentasyon izleniyor.

Bu hastada aşağıdaki vitamin düzeyi kombinasyonlarından hangisinin saptanması en olasıdır?

Serum Vitamin

B_{12}

düşük, serum folat yüksek

Serum Vitamin

B_{12}

düşük, serum folat düşük

Serum Vitamin

B_{12}

yüksek, serum folat düşük

Serum Vitamin

B_{12}

normal, serum folat düşük

Serum Vitamin

B_{12}

düşük, serum folat normal

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Serum Vitamin $B_{12}$ düşük, serum folat yüksek

Cevap

Serum Vitamin

B_{12}

düzeyinin düşük, serum folat düzeyinin ise yüksek saptanması

Billroth II ameliyatı sonrası afferent (getirici) ansa bağlı gelişen kör lup sendromunda bağırsak içeriğinin stazı sonucu bakteriyel aşırı çoğalma (SIBO) meydana gelir. Bu anaerobik bakteriler intestinal lümendeki Vitamin

B_{12}

'yi metabolize ederek tüketirken, aynı zamanda aktif olarak folat sentezleyerek kana verirler. Sonuçta hastada

B_{12}

eksikliğine bağlı makrositer megaloblastik anemi gelişirken, serum folat düzeyinin normalin üzerinde (veya yüksek normal) saptanması tipik ve ayırt edici bir bulgudur.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik ve cerrahi öyküsünün değerlendirilmesi

Billroth II ameliyatı ve kronik ishal varlığı, kör lup sendromuna bağlı bakteriyel aşırı çoğalmayı (SIBO) düşündürür.

Anatomik staz bölgelerinde artan bakteriler besin öğeleri üzerinde metabolik değişiklikler yapar.

Hematolojik parametrelerin analizi

9.8

, MCV

112

ve hipersegmente nötrofiller, bir megaloblastik anemi tablosunu doğrular.

Megaloblastik anemi temel olarak

B_{12}

veya folat eksikliğinden kaynaklanır.

Kör lup sendromunun vitamin metabolizması üzerindeki etkisinin belirlenmesi

Bağırsaktaki bakteriler lümendeki

B_{12}

vitaminini tüketir (düşük seviye) ve folat öncüllerini sentezleyerek kana verir (yüksek seviye).

Bakteriyel aşırı çoğalma durumunda folat sentezi,

B_{12}

tüketimiyle eş zamanlı olarak ayırt edici bir bulgudur.

Anahtar Kavram

Kör lup sendromunda (SIBO) bakterilerin

B_{12}

tüketmesi ve folat sentezlemesi sonucu oluşan özgün laboratuvar paterni.

Daha Fazla Pratik

Bakteriyel aşırı çoğalma tanısında kullanılan nefes testlerini ve Schilling testinin (tarihsel) SIBO'daki yanıtını inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 13Soru →

48 yaşında kadın hasta, 10 yıldır Romatoid Artrit (RA) tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan halsizlik ve solukluk şikayeti ile başvuran hastanın laboratuvar tetkiklerinde mikrositer bir anemi saptanıyor. Hastanın detaylı kan sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralık
Hemoglobin (Hb)	$8.5 \, g/dL$	$12-16 \, g/dL$
MCV	$70 \, fL$	$80-100 \, fL$
RDW	$\%19$	$\%11.5 - 14.5$
Serum Demiri	$20 \, \mu g/dL$	$50 - 150 \, \mu g/dL$
SDBK (TIBC)	$480 \, \mu g/dL$	$250 - 450 \, \mu g/dL$
Ferritin	$75 \, ng/mL$	$15 - 150 \, ng/mL$
CRP	$55 \, mg/L$	$0 - 5 \, mg/L$

Periferik yaymasında hipokrom mikrositer eritrositler ve belirgin anizositoz izlenen bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik hastalık anemisi

Demir eksikliği anemisi

Talasemi minör

Sideroblastik anemi

Kurşun zehirlenmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi

Cevap

Demir eksikliği anemisi

Laboratuvar bulgularında saptanan mikrositer anemiye eşlik eden yüksek SDBK (

480 \, \mu g/dL

) ve artmış RDW (

\%19

), demir eksikliği anemisi için karakteristiktir. Hastanın Romatoid Artrit gibi kronik bir inflamatuar hastalığının olması ve CRP yüksekliği, ferritinin bir akut faz reaktanı olarak yükselmesine neden olmuştur. Ancak demir eksikliği anemisinde SDBK'nın artması, onu kronik hastalık anemisinden ayıran en önemli parametredir.

Adım Adım Çözüm

Eritrosit indekslerinin değerlendirilmesi

Hb:

8.5 \, g/dL

ve MCV:

70 \, fL

olması mikrositer bir anemi olduğunu gösterir.

Anemi ayırıcı tanısında ilk adım MCV değerine göre morfolojik sınıflama yapmaktır.

RDW değerinin analizi

RDW:

\%19

(artmış) olması anizositozu gösterir.

Artmış RDW, demir eksikliği anemisini talasemi minörden ayırmada önemli bir ipucudur.

Demir parametrelerinin ve inflamasyonun birlikte yorumlanması

SDBK (TIBC)

480 \, \mu g/dL

(yüksek), Ferritin

75 \, ng/mL

(normal aralıkta) ve CRP

55 \, mg/L

(belirgin yüksek).

SDBK'nın yüksek olması demir eksikliği için çok spesifiktir. Ferritin bir akut faz reaktanıdır; kronik inflamasyonu (yüksek CRP) olan bir hastada ferritinin

100 \, ng/mL

altında olması demir eksikliğini dışlamaz, aksine destekler.

Ayırıcı tanının kesinleştirilmesi

Klinik ve laboratuvar verileri eşliğinde en olası tanı demir eksikliği anemisidir.

Kronik hastalık anemisinde SDBK düşük olurken, demir eksikliğinde SDBK artar.

Anahtar Kavram

İnflamatuar hastalıklarda demir eksikliği tanısında ferritin eşik değerinin yükselmesi ve SDBK'nın ayırıcı tanıdaki önemi.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 14Soru →

34 yaşında erkek hasta, işe giriş muayenesi sırasında yapılan tam kan sayımında anemi saptanması üzerine değerlendiriliyor. Hastanın herhangi bir aktif şikayeti bulunmuyor ve özgeçmişinde özellik saptanmıyor. Fizik muayenede hafif konjonktival solukluk dışında patolojik bulgu izlenmiyor.

Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıdaki gibidir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin	$11,4 \text{ g/dL}$	$13,5-17,5$
Hematokrit	$\%35$	$\%41-53$
Eritrosit (RBC)	$6,1 \text{ milyon/}\mu\text{L}$	$4,5-5,9$
MCV	$62 \text{ fL}$	$80-100$
MCH	$19 \text{ pg}$	$27-34$
RDW	$\%13,5$	$\%11,5-14,5$
Ferritin	$95 \text{ ng/mL}$	$30-400$

Buna göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

Beta talasemi taşıyıcılığı

Kronik hastalık anemisi

Folat eksikliği anemisi

Herediter sferositoz

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Beta talasemi taşıyıcılığı

Cevap

Hastadaki bulgular (düşük MCV, yüksek RBC, normal RDW ve normal ferritin) Beta talasemi taşıyıcılığı (Talasi minör) ile uyumludur.

Bu vakada 'Beta talasemi taşıyıcılığı' en olası tanıdır. Hastada derin bir mikrositoz (MCV 62 fL) olmasına rağmen eritrosit sayısı (RBC) paradoksal olarak yüksektir (6,1 milyon). Ayrıca RDW normal sınırlardadır ve ferritin normaldir. Bu 'sessiz' veya hafif anemi tablosu, özellikle asemptomatik genç erişkinlerde talasemi minör için tipiktir. Mentzer indeksi (MCV/RBC) hesaplanırsa

62/6,1 \approx 10

bulunur; 13'ün altında olması talasemiyi destekler.

Adım Adım Çözüm

Aneminin morfolojik tipini belirle.

MCV

62 \text{ fL}

80 \text{ fL}

) olduğu için belirgin mikrositer anemi mevcuttur.

Anemi ayırıcı tanısında ilk adım hücre hacminin değerlendirilmesidir.

Eritrosit sayısı (RBC) ve RDW değerlerini yorumla.

RBC

6,1 \text{ milyon/}\mu\text{L}

(yüksek) ve RDW

\%13,5

(normal).

Demir eksikliğinde RBC genellikle düşük ve RDW yüksektir; talasemi taşıyıcılığında ise RBC yüksek ve RDW genellikle normaldir.

Demir depolarını (Ferritin) kontrol et.

Ferritin

95 \text{ ng/mL}

(Normal).

Normal ferritin düzeyi, demir eksikliği anemisini dışlar.

Bulguları birleştir.

Derin mikrositoz, rölatif eritrositoz (yüksek RBC), normal RDW ve normal ferritin tablosu Beta Talasemi Taşıyıcılığı (Minör) tanısını işaret eder.

Bu parametre kombinasyonu talasemi taşıyıcılığının klasik laboratuvar görünümüdür.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerde ayırıcı tanı: Düşük MCV, yüksek RBC ve normal RDW kombinasyonu, demir eksikliğinden ziyade talasemi taşıyıcılığını düşündürmelidir.

Soru 15Soru →

$38$ yaşında erkek hasta, $5$ yıldır aktif ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda artan halsizlik, çarpıntı ve çabuk yorulma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde saptanan bulgular aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralık
Hemoglobin	$9.0$ g/dL	$13.5 - 17.5$
MCV	$70$ fL	$80 - 100$
RDW	$19.2\%$	$11.5 - 14.5$
Serum Demiri	$18$ $\mu$ g/dL	$60 - 170$
TDBK	$190$ $\mu$ g/dL	$250 - 450$
Ferritin	$125$ ng/mL	$20 - 300$

Bu hastada aneminin etiyolojisinde kronik hastalık anemisine ek olarak demir eksikliği bileşeninin de bulunduğunu göstermede en yararlı laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

Çözünür transferrin reseptör düzeyi (sTfR)

Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH)

Serum ferritin düzeyi

Hemoglobin A2 düzeyi

Serum haptoglobin düzeyi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Çözünür transferrin reseptör düzeyi (sTfR)

Cevap

Çözünür transferrin reseptör düzeyi (sTfR), inflamasyonun eşlik ettiği durumlarda kronik hastalık anemisi ile demir eksikliği anemisini ayırt etmede en duyarlı parametredir.

Doğru cevap olan çözünür transferrin reseptör düzeyi (sTfR), demir eksikliğinde eritroblastların yüzeyindeki reseptörlerin dökülmesiyle kanda artış gösterir. En önemli özelliği, ferritin ve transferrinin aksine inflamatuar süreçlerden ve akut faz yanıtından etkilenmemesidir. Bu nedenle, ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar süreçlerde KHA ve DEA ayrımında en güvenilir laboratuvar testidir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın bazal laboratuvar verilerinin analizi

Hb düşük (

9.0

), MCV düşük (

70

), RDW yüksek (

19.2\%

). Bu bulgular mikrositer anemiyi işaret eder.

Aneminin morfolojik tipini belirlemek ayırıcı tanının ilk adımıdır.

Demir parametrelerinin değerlendirilmesi

Serum demiri düşük (

18

), TDBK düşük (

190

), Ferritin normal/yüksek (

125

Düşük TDBK ve yüksek ferritin normalde Kronik Hastalık Anemisi'ni (KHA) desteklerken, belirgin mikrositoz ve yüksek RDW eşlik eden bir Demir Eksikliği Anemisi (DEA) şüphesi doğurur.

İnflamasyon varlığında ayırıcı tanı testi seçimi

Çözünür transferrin reseptörü (sTfR) ölçümü.

Ferritin inflamasyondan etkilenen bir akut faz reaktanıdır. sTfR ise inflamasyondan etkilenmez ve demir eksikliğinde hücrelerin demir ihtiyacı arttığı için düzeyi yükselir. KHA'da ise sTfR düzeyi normaldir.

Anahtar Kavram

İnflamasyonun (akut faz yanıtı) eşlik ettiği durumlarda ferritin düzeyi demir depolarını yansıtmayabilir; bu durumda sTfR veya sTfR/log Ferritin indeksi ayırıcı tanıda altın standarttır.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 16Soru →

$62$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu nedeniyle $4$ aydır izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol içeren kombine antitüberküloz tedavi almaktadır. Son zamanlarda giderek artan halsizlik ve solukluk şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:

Parametre	Değer	Referans Aralığı
Hemoglobin (Hb)	$9.8 \, g/dL$	$13.5 - 17.5 \, g/dL$
Hematokrit (Hct)	$30\%$	$41 - 53\%$
MCV	$72 \, fL$	$80 - 100 \, fL$
RDW	$16.8\%$	$11.5 - 14.5\%$
Serum Demiri	$195 \, \mu g/dL$	$60 - 170 \, \mu g/dL$
Ferritin	$450 \, ng/mL$	$20 - 250 \, ng/mL$
TDBK	$220 \, \mu g/dL$	$240 - 450 \, \mu g/dL$

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Sideroblastik anemi

Demir eksikliği anemisi

Kronik hastalık anemisi

\beta

-talasemi minör

Kurşun zehirlenmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sideroblastik anemi

Cevap

İzoniazid kullanımına bağlı gelişen ve yüksek demir/ferritin düzeyleriyle karakterize olan sideroblastik anemi en olası tanıdır.

Sideroblastik anemi, hemoglobinin heme kısmının sentezlenememesi sonucu oluşur. İzoniazid, heme sentezinin ilk ve hız kısıtlayıcı adımı olan ALA sentaz enziminin kofaktörü olan piridoksal fosfatın (Vitamin

B_{6}

) etkisini bozarak bu tabloya neden olur. Heme sentezlenemediği için demir mitokondrilerde birikir, bu da serum demiri ve ferritin düzeylerinde artışa yol açar.

Adım Adım Çözüm

Eritrosit indekslerini değerlendir

MCV

72 \, fL

saptanarak mikrositer anemi tanısı konur.

Anemi ayırıcı tanısında ilk adım morfolojik sınıflamadır.

Demir parametrelerini incele

Serum demiri ve ferritin yüksek, TDBK düşük/normal saptanır.

Mikrositer anemilerde demir eksikliği (düşük ferritin) ve kronik hastalık (düşük demir) dışlanır; demir yükü artışına bakılır.

Klinik öykü ile ilişkilendir

Hastanın izoniazid kullanımı ile demir yükü artışına neden olan heme sentez kusuru arasında bağ kurulur.

İzoniazid,

B_{6}

vitamini üzerinden ALA sentaz enzimini inhibe ederek sideroblastik anemiye yol açar.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerde serum demiri ve ferritin yüksekliği saptandığında, özellikle ilaç veya toksin öyküsü varsa sideroblastik anemi düşünülmelidir.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 17Soru →

$30$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik ve nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden yoğun adet kanamaları olduğu öğreniliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin $9$ $g/dL$ , $MCV$ $72$ $fL$ ve $RDW$ değeri $\%18$ ( $yüksek$ ) saptanıyor. Demir eksikliği anemisi ön tanısı konulan bu hastanın periferik yayma incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi tanıyı en çok destekler?

Hedef hücreler

Kalem hücreler

Bazofilik noktalanma

Hipersegmente nötrofiller

Sferositler

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kalem hücreler

Cevap

Demir eksikliği anemisinde periferik yaymada 'kalem hücreler' (pencil cells) görülmesi tanıyı destekleyen karakteristik bir bulgudur.

Doğru seçenek olan kalem hücreler, demir eksikliği anemisinde eritrositlerin mikrositer ve hipokromik yapısına eşlik eden, tanı koydurucu değeri yüksek olan tipik morfolojik hücrelerdir.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu değerlendir.

Doğurganlık çağındaki bir kadında yoğun adet kanaması (menoraji) öyküsü ve mikrositer (

MCV < 80

fL

) anemi varlığı saptandı.

Bu bulgular en sık demir eksikliği anemisine işaret eder.

Morfolojik bulguları analiz et.

Demir eksikliğinde eritrositler hipokrom ve mikrositerdir; ayrıca eritrosit dağılım genişliği (

RDW

) artmıştır.

Anizositoz (farklı boyutlarda hücreler) demir eksikliğinin erken ve önemli bir bulgusudur.

Spesifik periferik yayma bulgusunu hatırla.

Demir eksikliği anemisine özgü morfolojik değişikliklerden biri 'kalem hücre' (pencil cell) oluşumudur.

Hücrelerin şekil değiştirerek uzaması bu anemi tipinde sık rastlanan bir durumdur.

Anahtar Kavram

Demir eksikliği anemisinde periferik yayma bulguları

Daha Fazla Pratik

Demir eksikliği anemisi ve kronik hastalık anemisi arasındaki laboratuvar farklarını (ferritin, TDBK) tekrar edin.

Tahmini Süre:45s

Soru 18Soru →

52 yaşında erkek hasta, son 6 aydır belirginleşen halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 10 yıl önce peptik ülser perforasyonu nedeniyle geçirilmiş Billroth II parsiyel gastrektomi öyküsü mevcut. Fizik muayenede solukluk dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Parametre	Sonuç	Referans
Hemoglobin	$9.8 \, g/dL$	$13.5 - 17.5$
MCV	$74 \, fL$	$80 - 100$
RDW	$\%19.2$	$11.5 - 14.5$
Serum Demiri	$22 \, \mu g/dL$	$60 - 170$
SDBK	$460 \, \mu g/dL$	$240 - 450$
Ferritin	$7 \, ng/mL$	$20 - 250$

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki aneminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

\beta

-talasemi minör

Kronik hastalık anemisi

Sideroblastik anemi

Kurşun zehirlenmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi

Cevap

Demir eksikliği anemisi

Hastada saptanan düşük hemoglobin ve düşük MCV mikrositer anemiye işaret eder. Ferritin düzeyinin

15 \, ng/mL

altında olması demir eksikliği anemisi için tanısal ve en spesifik belirteçtir. Ayrıca, SDBK'nın artmış olması ve yüksek RDW değeri bu tanıyı destekler. Billroth II gastrektomi öyküsü, demirin emilimi için gerekli asidik ortamın kaybı nedeniyle etiyolojiyi tam olarak açıklar.

Adım Adım Çözüm

MCV değerinin değerlendirilmesi

MCV

74 \, fL

olarak saptanmıştır (Mikrositer anemi).

Anemi tipini belirlemek için morfolojik sınıflandırma ilk adımdır.

Demir parametrelerinin analizi

Ferritin

7 \, ng/mL

(çok düşük) ve SDBK

460 \, \mu g/dL

(yüksek).

Ferritin düşüklüğü demir depolarının tükendiğini gösteren en spesifik bulgudur.

Klinik korelasyon

Gastrektomi öyküsü demir emilim bozukluğunu açıklar.

Mide asidinin azalması ve duodenumun devre dışı kalması demir eksikliğine yol açar.

Anahtar Kavram

Mikrositer anemilerde demir eksikliğini diğer nedenlerden ayıran en önemli laboratuvar bulgusu düşük ferritin düzeyidir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 19Soru →

$24$ yaşında, $16$ haftalık gebe kadın hasta, rutin antenatal kontrolünde saptanan anemi nedeniyle konsülte ediliyor. Hastanın halsizlik dışında belirgin bir yakınması yoktur. Fizik muayenesinde konjonktivalarda hafif solukluk dışında özellik saptanmıyor.

Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Değerler
Hemoglobin	$9,5$ g/dL	$12,0 - 16,0$
Hematokrit	$\%29$	$\%36 - 46$
Eritrosit ( $RBC$ )	$5,4 \times 10^6/\mu L$	$4,0 - 5,2$
MCV	$62$ fL	$80 - 100$
RDW	$\%15,4$	$\%11,5 - 14,5$
Ferritin	$5$ ng/mL	$15 - 150$
$HbA_2$	$\%2,2$	$\%2,0 - 3,5$
$HbF$	$\%1,1$	$< \%2$

Bu hastada olası bir beta-talasemi taşıyıcılığını doğrulamak veya dışlamak amacıyla izlenmesi gereken en uygun klinik yaklaşım hangisidir?

Demir eksikliği anemisi tedavi edildikten sonra hemoglobin elektroforezinin tekrarlanması

Alfa talasemi mutasyon analizi için hastanın genetik polikliniğine yönlendirilmesi

Tanıyı kesinleştirmek amacıyla kemik iliği aspirasyonu ve demir boyaması (

Prusya

mavisi) yapılması

Periferik yaymada bazofilik noktalanma ve hedef hücre varlığının araştırılması

Serum transferrin reseptör düzeyinin ölçülerek demir eksikliğinin doğrulanması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir eksikliği anemisi tedavi edildikten sonra hemoglobin elektroforezinin tekrarlanması

Cevap

En uygun yaklaşım, demir eksikliği tedavi edildikten sonra hemoglobin elektroforezinin tekrarlanmasıdır.

Hastada saptanan belirgin düşük ferritin düzeyi demir eksikliğini kanıtlarken; yüksek eritrosit sayısı ve düşük Mentzer indeksi (

11,4

) altta yatan bir talasemi taşıyıcılığını kuvvetle düşündürmektedir. Beta-talasemi taşıyıcılığında normalde

\%3,5

'in üzerinde olması beklenen

HbA_2

düzeyi, demir eksikliği varlığında sentez azlığına bağlı olarak normal sınırlarda saptanabilir. Bu nedenle, kesin tanı için demir depoları replasman ile düzeltildikten sonra hemoglobin elektroforezi tekrarlanmalıdır.

Adım Adım Çözüm

Laboratuvar verilerini başlangıç düzeyinde analiz et.

Düşük hemoglobin, düşük MCV ve çok düşük ferritin (

5

ng/mL) hastada eşlik eden bir demir eksikliği anemisi olduğunu kesinleştirir.

Anemi ayırıcı tanısında ilk adım morfolojik sınıflama ve demir depolarının değerlendirilmesidir.

Eritrosit sayısı ve mikrositoz derecesini (

Mentzer

indeksi) karşılaştır.

Eritrosit sayısı (

5,4 \times 10^6

) hemoglobin düzeyine göre rölatif olarak yüksektir ve Mentzer indeksi (

62 / 5,4 = 11,4

)

13

'ün altındadır.

Mentzer indeksinin

13

'ün altında olması, demir eksikliğine ek olarak bir hemoglobinopati (özellikle beta-talasemi taşıyıcılığı) varlığına dair güçlü bir ipucudur.

HbA_2

düzeyini ve demir eksikliği ile olan etkileşimini değerlendir.

Hastanın

HbA_2

düzeyi (

\%2,2

) normal sınırlardadır. Ancak demir eksikliği,

HbA_2

(

2\alpha 2\delta

) sentezini baskılayarak beta-talasemi taşıyıcılığında beklenen yüksek

HbA_2

(

> \%3,5

) değerini yalancı normal düzeylere çekebilir.

Beta-talasemi taşıyıcılığı tanısı

HbA_2

yüksekliği ile konur, fakat şiddetli demir eksikliği bu parametreyi düşürerek tanının atlanmasına yol açabilir.

Yönetim planını belirle.

Önce demir eksikliği tedavi edilmeli, depolar dolduktan sonra elektroforez tekrarlanmalıdır.

Talasemi taraması ve tanısı için en güvenilir sonuçlar demir depoları yeterli düzeydeyken elde edilir.

Anahtar Kavram

Demir eksikliği, beta-talasemi taşıyıcılarında HbA2 düzeyini düşürerek tanısal yalancı negatifliğe neden olabilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 20Soru →

$19$ yaşında erkek hasta, halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda hafif solukluk dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin ( $Hb$ )	$11.4$ g/dL
Hematokrit ( $Hct$ )	$\%35$
Ortalama eritrosit hacmi ( $MCV$ )	$63$ fL
Eritrosit dağılım genişliği ( $RDW$ )	$\%13.2$
Eritrosit sayısı ( $RBC$ )	$5.9 \times 10^6/\mu L$
Ferritin	$55$ ng/mL
Serum demiri	$80$ $\mu g/dL$
Total demir bağlama kapasitesi ( $TDBK$ )	$310$ $\mu g/dL$

Bu laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

\beta

-talasemi taşıyıcılığı

Kronik hastalık anemisi

Sideroblastik anemi

Kurşun zehirlenmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $\beta$ -talasemi taşıyıcılığı

Cevap

Verilen laboratuvar bulguları ışığında en olası tanı beta talasemi taşıyıcılığıdır.

Beta talasemi taşıyıcılığı tanısı; belirgin mikrositoza (

MCV < 70

fL) rağmen normal eritrosit dağılım genişliği (

RDW

), yüksek eritrosit sayısı (

RBC > 5 \times 10^6/\mu L

) ve normal demir depoları (Ferritin) ile karakterizedir. Mentzer indeksinin (

MCV/RBC

)

13

'ün altında olması bu tanıyı güçlü bir şekilde destekler.

Adım Adım Çözüm

Aneminin morfolojik sınıflandırmasının yapılması

MCV

değeri

63

fL olarak saptanmıştır, bu durum belirgin bir mikrositik anemiyi işaret eder.

Anemi ayırıcı tanısında ilk adım ortalama eritrosit hacmine göre sınıflandırma yapmaktır.

Eritrosit sayısı (

RBC

) ve Mentzer indeksinin değerlendirilmesi

Mentzer indeksi (

MCV / RBC

) =

63 / 5.9 \approx 10.6

olarak hesaplanır.

Mentzer indeksinin

13

'ün altında olması talasemi taşıyıcılığını,

13

'ün üzerinde olması ise demir eksikliği anemisini düşündürür.

Eritrosit dağılım genişliği (

RDW

) ve demir parametrelerinin kontrolü

RDW

normal (

\%13.2

) ve ferritin (

55

ng/mL) normal sınırlardadır.

Demir eksikliği anemisinde

RDW

yüksekliği ve ferritin düşüklüğü beklenirken, talasemi taşıyıcılığında bu parametreler genellikle normaldir.

Anahtar Kavram

Mikrositik anemilerin ayırıcı tanısında Mentzer indeksi ve RDW kullanımı

Tahmini Süre:1m 15s

Sayfa 1 / 3Sonraki

Anemilere Yaklaşım ve Eksiklik Anemileri

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar