52 yaşında kadın hasta, üçlü antihipertansif tedaviye dirençli seyreden kan basıncı yüksek… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, üçlü antihipertansif tedaviye dirençli seyreden kan basıncı yüksekliği ( $165/100$ $mmHg$ ) ve derin hipokalemi ( $3.1$ $mEq/L$ ) nedeniyle inceleniyor. Yapılan tetkiklerde plazma aldosteron konsantrasyonu / plazma renin aktivitesi oranı $55$ saptanıyor ve tuz yükleme testi ile primer hiperaldosteronizm tanısı doğrulanıyor. Adrenal BT'de sağ adrenal bezde $12$ $mm$ boyutunda hipodens bir nodül izlenirken, sol adrenal bez normal olarak değerlendiriliyor. Cerrahi öncesi yapılan adrenal ven örneklemesi (AVS) sonuçları şu şekildedir:

Parametre	Periferik Ven	Sağ Adrenal Ven	Sol Adrenal Ven
Aldosteron ( $ng/dL$ )	$15$	$120$	$2400$
Kortizol ( $\mu g/dL$ )	$10$	$400$	$200$

Bu verilere göre, hastada izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Sol adrenalektomiCevap
B
Sağ adrenalektomi
C
Bilateral adrenal hiperplazi kabul edilerek spironolakton tedavisi
D
Örnekleme başarısız olduğu için işlemin tekrarı
E
Renal arter darlığı şüphesiyle renal anjiyografi

Cevap

Sol adrenalektomi uygulanmalıdır.

Yapılan adrenal ven örneklemesinde (AVS), her iki adrenal ven kortizol düzeyi periferik seviyenin

2

katından fazla olduğu için örnekleme başarılıdır. Lateralizasyon indeksi hesaplandığında (

12 / 0.3 = 40

), değerin

4

olan eşik değerin çok üzerinde olduğu görülmektedir. BT'de sağda bir nodül saptanmış olsa da, AVS sonuçları kesin olarak aldosteron üretiminin sol adrenal bezden kaynaklandığını göstermektedir. Bu durumda doğru cerrahi yaklaşım sol adrenalektomidir.

Adım Adım Çözüm

Seçicilik İndeksi (Selectivity Index - SI) hesaplanır.

Sağ:

400/10 = 40

; Sol:

200/10 = 20

> 2

(ACTH stimülasyonu olmayan işlemde) olması örneklemenin başarılı olduğunu gösterir.

Her iki taraf için Aldosteron/Kortizol (

A/K

) oranları hesaplanır.

Sağ

A/K = 120/400 = 0.3

; Sol

A/K = 2400/200 = 12

Kortizol düzeltmesi, dilüsyon farklarını ortadan kaldırmak için gereklidir.

Lateralizasyon İndeksi (Lateralization Index - LI) hesaplanır.

LI = 12 / 0.3 = 40

Baskın tarafın oranının diğer tarafa bölünmesi ile elde edilen

LI > 4

ise hastalık tek taraflıdır.

BT bulgusu ile AVS sonuçları karşılaştırılarak son karar verilir.

BT sağda nodül gösterse de, AVS sol tarafta baskın üretimi kanıtlamıştır.

AVS altın standarttır ve BT'deki insidentalomaların yanıltıcı olabileceği durumlarda cerrahi tarafını belirler.

Anahtar Kavram

Primer hiperaldosteronizmde adrenal ven örneklemesi (AVS) yorumlanması ve BT ile uyumsuzluk yönetimi.

Alternatif Yöntem

Kontralateral süpresyon indeksi (CSI) hesaplanarak da teyit edilebilir: Baskın olmayan taraf

A/K

(

0.3

) / Periferik

A/K

(

1.5

) =

0.2

CSI < 1

olması karşı tarafın baskılandığını gösterir ve unilateral hastalığı destekler.

Tahmini Süre:3m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru