Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorŞok ve Hemodinamik

5252 yaşında kadın hasta, ürosepsis kaynaklı septik şok tablosuyla yoğun bakımda izlenmektedir. Agresif sıvı resüsitasyonu ve noradrenalin desteği ile ortalama arter basıncı 68 mmHg68\text{ mmHg} düzeyinde tutulmaktadır. Hastanın güncel hemodinamik ve laboratuvar verileri aşağıda sunulmuştur:

- Kardiyak İndeks (CI): 2.4 L/dk/m22.4\text{ L/dk/m}^2
- Santral Venöz Basınç (CVP): 12 mmHg12\text{ mmHg}
- Sistemik Vasküler Rezistans (SVR): 950 dynes⋅sn/cm5950\text{ dynes}\cdot\text{sn/cm}^5
- Arteriyel Oksijen Satürasyonu (SaO2SaO_2): %97\%97
- Santral Venöz Oksijen Satürasyonu (ScvO2ScvO_2): %74\%74
- Laktat: 4.8 mmol/L4.8\text{ mmol/L} (Yükselme eğiliminde)
- Santral Venöz-Arteriyel PCO2PCO_2 farkı (Pcv−aCO2Pcv-aCO_2): 10 mmHg10\text{ mmHg}
- Hemoglobin: 10.2 g/dL10.2\text{ g/dL}

Bu aşamada doku perfüzyonunu ve mikrosirkülasyonu optimize etmek amacıyla yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Noradrenalin dozunu artırarak ortalama arter basıncı hedefini >85 mmHg>85\text{ mmHg}'ye yükseltmek
  2. Kardiyak debiyi artırıp CO2CO_2 klirensini sağlamak için inotropik destek (örn. dobutamin) eklemekCevap
  3. C
    Oksijen sunumunu (DO2DO_2) artırmak amacıyla eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapmak
  4. D
    Volüm yükünü azaltmak ve renal perfüzyon basıncını dengelemek için intravenöz diüretik tedavi başlamak
  5. E
    Resüsitasyon hedeflerine ulaşıldığı için mevcut vazopresör ve sıvı tedavisini sabit tutarak izleme devam etmek

Cevap

Doku perfüzyonunu optimize etmek için inotropik destek (örn. dobutamin) eklenerek kardiyak debinin artırılması gerekir.
Septik şok yönetiminde 'multimodal' monitorizasyon esastır. Hastada ortalama arter basıncı ve ScvO2ScvO_2 (%74\%74) hedefleri yakalanmış olsa da, laktat yüksekliği (4.8 mmol/L4.8\text{ mmol/L}) doku hipoksisinin veya perfüzyon bozukluğunun devam ettiğini gösterir. Bu durumda kullanılan Santral Venöz-Arteriyel PCO2PCO_2 farkı (Pcv−aCO2Pcv-aCO_2), kardiyak debinin doku perfüzyonunu sağlamadaki yeterliliğini yansıtır. Pcv−aCO2Pcv-aCO_2 değerinin 6 mmHg6\text{ mmHg} üzerinde olması, dokulardan CO2CO_2 uzaklaştırılmasının yetersiz olduğunu, yani akımın (kardiyak debinin) düşük olduğunu gösterir. Hastanın kardiyak indeksinin de (2.4 L/dk/m22.4\text{ L/dk/m}^2) septik bir tablo için sınırda/düşük olması, inotropik destekle akımın artırılması gerektiği kararını destekler.

Adım Adım Çözüm

1
Mevcut resüsitasyon hedeflerini kontrol et
Ortalama arter basıncı >65 mmHg>65\text{ mmHg} ve ScvO2>%70ScvO_2 > \%70 hedeflerine ulaşılmış, ancak laktat hala yüksek.
Sadece makrohemodinamik parametrelerin düzelmesi her zaman doku düzeyinde perfüzyonun sağlandığı anlamına gelmez.
2
Santral Venöz-Arteriyel CO2CO_2 farkını (Pcv−aCO2Pcv-aCO_2) yorumla
CO2CO_2 gap değerinin 10 mmHg10\text{ mmHg} (>6 mmHg>6\text{ mmHg}) olması yetersiz akımı (low flow) gösterir.
Dokularda üretilen CO2CO_2'nin uzaklaştırılması kardiyak debiye (akıma) bağlıdır; ScvO2ScvO_2 normal olsa bile yüksek CO2CO_2 gap debinin artırılması gerektiğini gösterir.
3
Kardiyak indeksi (CI) sepsis bağlamında değerlendir
CI=2.4 L/dk/m2CI = 2.4\text{ L/dk/m}^2 normal sınırda görünse de, hiperdinamik olması beklenen septik bir hasta için yetersizdir.
Sepsis seyrinde doku metabolik ihtiyaçları arttığı için normal CI değerleri 'görece' düşük kabul edilebilir.
4
Terapötik müdahaleyi belirle
Dobutamin gibi bir inotrop ekleyerek debiyi artırmak doku perfüzyonunu ve CO2CO_2 yıkanmasını iyileştirecektir.
Akımı artırmak, doku düzeyindeki mikrosirkülatuvar yetmezliği düzeltmek için laktat yüksekliği ve yüksek CO2CO_2 gap varlığında önerilen bir adımdır.

Anahtar Kavram

Septik şokta laktat yüksekliği devam ediyorsa, ScvO2ScvO_2 normal olsa bile Pcv−aCO2Pcv-aCO_2 (CO2 gap) değerine bakılarak akımın (debi) yeterliliği sorgulanmalıdır.
Bu soruyu puanla

Konular

Şok ve Hemodinamik

Bu konudan daha fazla soru