Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorPerikard Hastalıkları

5858 yaşında erkek hasta, son 22 haftadır giderek artan nefes darlığı, halsizlik ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 85/5585/55 mmHg, nabız 115115/dk ve derinden gelen (muffled) kalp sesleri saptanıyor. Juguler venöz dolgunluğu olan hastada, inspiryum sırasında venöz dolgunluğun azalmadığı, aksine belirginleştiği (Kussmaul belirtisi) ve sistolik kan basıncında 2222 mmHg'lik bir düşüş (pulsus paradoksus) olduğu kaydediliyor. EKG'de yaygın düşük voltaj ve V2−V6V_2-V_6 derivasyonlarında belirgin PR segment depresyonu izleniyor; ancak patolojik Q dalgası veya lokalize ST elevasyonu saptanmıyor. Ekokardiyografide masif perikardiyal efüzyon ve diyastol sonunda sağ ventrikül serbest duvarında içe doğru çökme (kollaps) görülüyor. Hastaya acil perikardiocentez uygulanarak 800800 ml seröanjinöz sıvı boşaltılıyor. İşlem sonrası intraperikardiyal basınç 1212 mmHg'den 11 mmHg'ye düşmesine rağmen, sağ atriyum basıncının 1717 mmHg seviyesinde yüksek kaldığı ve venöz traselerde daha önce silik olan "y" inişinin (y-descent) derinleşerek belirginleştiği gözleniyor. Bu klinik ve hemodinamik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Efüzif-konstriktif perikarditCevap
  2. B
    Sağ ventrikül tutulumlu akut inferior miyokard enfarktüsü
  3. C
    Tip A aort diseksiyonuna bağlı gelişen izole kardiyak tamponad
  4. D
    Masif pulmoner emboli
  5. E
    Tansiyon pnömotoraks

Cevap

Efüzif-konstriktif perikardit
Efüzif-konstriktif perikardit, hem perikardiyal efüzyon (tamponad bileşeni) hem de visseral perikardın kalınlaşması (konstriksiyon bileşeni) ile karakterizedir. Kussmaul belirtisi (inspiryumda JVP artışı) konstriktif perikardit veya sağ kalp yetmezliğinde görülür, ancak klasik tamponadda görülmez. Bu vakada hem pulsus paradoksus (tamponad belirtisi) hem de Kussmaul (konstriksiyon belirtisi) bir aradadır. En önemli tanısal kriter, perikardiocentez sonrası intraperikardiyal basıncın düşmesine rağmen sağ atriyal basıncın yüksek kalması ve derin 'y' inişinin (y-descent) ortaya çıkmasıdır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik bulguların analizi
Hipotansiyon, JVD ve derinden gelen kalp sesleri (Beck triadı) ile pulsus paradoksus varlığı tamponadı; Kussmaul belirtisi ise konstriksiyonu düşündürür.
Tamponadda perikard içi basınç yüksektir, konstriksiyonda ise visseral/pariyetal perikard rijiditesi söz konusudur.
2
EKG bulgularının MI'dan ayrımı
Yaygın düşük voltaj ve PR depresyonu akut perikardit/efüzyon lehinedir, lokalize ST değişikliklerinin olmaması MI'yı dışlar.
PR depresyonu perikarditin erken döneminde atriyal tutulumu gösteren spesifik bir bulgudur.
3
Perikardiocentez sonrası hemodinamik verilerin yorumlanması
Sıvı boşaltılmasına (intraperikardiyal basıncın düşmesine) rağmen sağ atriyal basıncın yüksek kalması ve 'y' inişinin derinleşmesi, efüzif-konstriktif süreci doğrular.
Tamponadda yüksek perikard basıncı nedeniyle 'y' inişi siliktir. Sıvı boşalınca visseral perikardın rijitliği (konstriksiyon) baskın hale gelir ve 'y' inişi belirginleşir.

Anahtar Kavram

Efüzif-konstriktif perikardit, perikardiyal efüzyonun boşaltılmasından sonra intraperikardiyal basınç normale dönmesine rağmen kardiyak kompresyonun (konstriksiyonun) devam etmesi durumudur.
Bu soruyu puanla

Konular

Perikard Hastalıkları

Bu konudan daha fazla soru