Examkin

Soru

Zorluk: ZorTüberküloz

Beş yaşındaki bir erkek çocuk, üç haftadır devam eden ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı şikayetleriyle getirilmiştir. Fizik muayenede servikal lenfadenopati ve hepatosplenomegali saptanmıştır. Akciğer grafisinde yaygın milier infiltrasyon izlenmiştir. Tüberkülin deri testi (PPD) 4 mm olarak ölçülmüştür. Ailede aktif tüberküloz öyküsü bulunmamaktadır. Bu hastada kesin tanı ve tedavi yaklaşımı ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

  1. A
    PPD negatif olduğu için tüberküloz ekarte edilir, malignite araştırmasına geçilmelidir.
  2. B
    Klinik ve radyolojik bulgular tüberkülozu desteklediğinden, mide açlık suyu (MAS) alınmadan hemen dörtlü antitüberküloz tedaviye başlanmalıdır.
  3. Hasta immünokompetan kabul edilerek, üç gün üst üste sabah aç karnına mide açlık suyu (MAS) alınmalı ve sonuç beklenmeden dörtlü tedavi başlanmalıdır.Cevap
  4. D
    İnterferon-gama salınım testi (IGRA) sonucu pozitif gelene kadar tedaviye başlanmamalıdır.
  5. E
    Sadece izoniazid ve rifampisin ile profilaktik tedavi başlanmalı, kültür sonucuna göre tedavi genişletilmelidir.

Cevap

Hasta immünokompetan kabul edilerek, üç gün üst üste sabah aç karnına mide açlık suyu (MAS) alınmalı ve sonuç beklenmeden dörtlü tedavi başlanmalıdır.
Milier tüberküloz, çocuklarda tüberkülozun hematojen yayılımı sonucu oluşan ciddi bir formudur. Klinik bulgular (uzun süreli ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali) ve radyolojik görünüm (milier infiltrasyon) tüberkülozu güçlü bir şekilde desteklemektedir. Ağır tüberküloz olgularında hücresel immün yanıt baskılanabileceği için PPD testi yalancı negatif (anerji) çıkabilir; bu nedenle PPD'nin 4 mm olması tanıyı dışlatmaz. Kesin tanı M. tuberculosis'in izolasyonu ile konur ve çocuklarda bunun için en uygun yöntem, ardışık üç sabah alınan mide açlık suyudur (MAS). Ancak hastalık ciddi seyirli olduğundan, örnekler alındıktan hemen sonra kültür sonucu beklenmeden dörtlü (İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) antitüberküloz tedaviye başlanması hayati önem taşır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tablonun değerlendirilmesi
Uzun süreli ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve akciğerde milier infiltrasyon, yaygın (milier) tüberkülozu güçlü bir şekilde düşündürür.
Milier tüberküloz, çocuklarda ciddi ve hayatı tehdit eden bir tablodur.
2
PPD sonucunun yorumlanması
4 mm PPD sonucu negatiftir, ancak milier tüberküloz gibi ağır enfeksiyonlarda bağışıklık sistemi baskılandığı için 'anerji' (yalancı negatiflik) görülebilir.
Bu nedenle PPD negatifliği tanıyı ekarte ettirmez.
3
Tanısal yaklaşımın belirlenmesi
Kesin tanı için bakteriyolojik kanıt (kültür/PCR) gereklidir. Çocuklar balgam çıkaramadığı için en iyi yöntem üç gün üst üste sabah aç karnına mide açlık suyu (MAS) alınmasıdır.
Çocuklar gece boyunca akciğerden gelen sekresyonları yutarlar.
4
Tedavi zamanlamasının belirlenmesi
Klinik tablo ağır olduğu için (milier TB), örnekler (MAS) alındıktan hemen sonra kültür sonuçları beklenmeden tedavi başlanmalıdır.
Tedavide gecikme mortalite riskini artırır.
5
Tedavi rejiminin seçimi
Yaygın tüberkülozda tedavi genellikle dörtlü ilaç (İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol/Streptomisin) ile başlanır.
İkili tedavi veya profilaksi bu tabloda yetersizdir.

Anahtar Kavram

Milier tüberkülozda PPD anerjisi görülebilir; tanı için MAS alınmalı ancak tedavi, sonuç beklenmeden (klinik ve radyolojik şüphe ile) çoklu ilaç rejimiyle başlatılmalıdır.

İpuçları

1
Hastanın klinik tablosu (milier infiltrasyon, hepatosplenomegali) tüberkülozun yaygın ve ağır bir formunu işaret etmektedir.
2
Ağır tüberküloz formlarında bağışıklık sistemi yanıtı baskılanabilir, bu da deri testlerini etkiler.
3
Ciddi enfeksiyonlarda tedaviye başlamak için kültür sonucunu beklemek zaman kaybıdır, ancak tedavi öncesi örnek almak şarttır.
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Tüberküloz

Bu konudan daha fazla soru