Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorKristal Artropatileri

64 yaşında erkek hasta, son 24 saattir sağ dizinde ve sol ayak bileğinde gelişen, üzerine basmasına engel olan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor.

Özgeçmiş: İskemik kardiyomiyopati (EF: %30), Evre 4 Kronik Böbrek Yetmezliği (GFR:22 ml/dakGFR: 22 \text{ ml/dak}) ve peptik ülser öyküsü mevcut.
Mevcut İlaçlar: Furosemid, Enalapril, Aspirin 100 mg100 \text{ mg}, Allopurinol 100 mg100 \text{ mg} (idame).
Fizik Muayene: Sağ diz ve sol ayak bileği sıcak, eritemli ve ileri derecede hassas. Topuklarda tofüs şüpheli nodüller izleniyor.
Laboratuvar: Serum Ürik Asit: 9.8 mg/dL9.8 \text{ mg/dL}, Kreatinin: 3.4 mg/dL3.4 \text{ mg/dL}.

Aşağıdaki tabloda hastanın sağ dizinden alınan eklem sıvısı analizi sunulmuştur:

ParametreDeğer
GörünümBulanık, sarı
Lökosit Sayısı48.000/mm348.000/mm^3 (%90 PNL)
Polarize Mikroskopiİğne şeklinde, güçlü negatif çift kırılım gösteren kristaller
Gram BoyamaMikroorganizma görülmedi

Bu hastanın akut atağının yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. İntraartiküler veya sistemik düşük-orta doz glukokortikoid tedavisi başlanmasıCevap
  2. B
    Oral İndometazin 50 mg50 \text{ mg} günde üç kez başlanması
  3. C
    Allopurinol dozunun akut inflamasyonu baskılamak amacıyla 300 mg/gu¨n300 \text{ mg/gün} seviyesine çıkarılması
  4. D
    Oral kolşisin 1.2 mg1.2 \text{ mg} yükleme dozunu takiben ağrı geçene kadar saat başı 0.6 mg0.6 \text{ mg} verilmesi
  5. E
    Hipertansiyon tedavisine ürat düşürücü etkisi nedeniyle Hidroklorotiyazid eklenmesi

Cevap

Kalp yetmezliği, Evre 4 böbrek yetmezliği ve peptik ülser öyküsü olan bu hastada akut gut atağı tedavisinde en uygun seçenek sistemik veya intraartiküler glukokortikoid uygulamasıdır.
Hastada Evre 4 kronik böbrek yetmezliği (GFR<30GFR < 30) ve dekompanse olmaya meyilli düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği mevcuttur. NSAİİ'ler hem renal fonksiyonları bozar hem de sodyum-su tutulumu yaparak kalp yetmezliğini kötüleştirir. Kolşisin ise bu GFR düzeyinde toksisite riski (nöromiyopati) nedeniyle önerilmez. Glukokortikoidler (oral, parenteral veya intraartiküler) bu komplikasyonlardan kaçınmak için tercih edilen birinci basamak ajandır.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik tabloyu ve eklem sıvısını değerlendir
Lökosit sayısı 48.000/mm348.000/mm^3 ve negatif çift kırılımlı iğne kristaller akut gut artritini doğrular.
Septik artrit dışlanmalı ve kristal tipi belirlenmelidir.
2
Komorbiditeleri ve kontrendikasyonları analiz et
GFR < 30 (NSAİİ ve Kolşisin riskli), EF %30 (NSAİİ sıvı yükü riski), Peptik ülser (NSAİİ riskli).
Tedavi seçiminde güvenlik profilini belirlemek için zorunludur.
3
En uygun ilacı seç
Glukokortikoidler bu kısıtlamalar altında en güvenli opsiyondur.
Kontrendike ilaçlardan kaçınarak inflamasyonu kontrol altına almak hedeflenir.

Anahtar Kavram

Böbrek ve kalp yetmezliği olan hastalarda akut gut tedavisinde ilaç seçimi.

Daha Fazla Pratik

Akut atak tedavisi sonrası hedef ürat seviyesini ve böbrek yetmezliğinde doz ayarı gereken ürat düşürücü tedavileri gözden geçirin.
Tahmini Süre:3m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kristal Artropatileri

Bu konudan daha fazla soru