22 yaşında erkek hasta, tedaviye dirençli hipertansiyon ve halsizlik şikayetleriyle başvur… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$22$ yaşında erkek hasta, tedaviye dirençli hipertansiyon ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Kan basıncı $170/110$ mmHg ölçülen hastada ödem veya cushingoid bulgu saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum potasyumu $2.6$ mEq/L, plazma renin aktivitesi ve plazma aldosteron düzeyleri ise baskılanmış (saptanabilirlik sınırının altında) bulunuyor. Anamnezinde meyan kökü tüketimi saptanmayan hastanın idrar steroid profilinde üriner serbest kortizol / üriner serbest kortizon ( $U_{FF} / U_{FE}$ ) oranı belirgin derecede yüksek saptanıyor.

Bu hastada hipertansiyon ve hipokalemiden sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$11\beta$ -hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 ( $11\beta$ -HSD2) enzim eksikliğiCevap
B
Epitelyal sodyum kanalında ( $ENAc$ ) fonksiyon kazandırıcı mutasyon
C
$CYP11B1$ ve $CYP11B2$ genleri arasında kimerik gen oluşumu
D
$17\alpha$ -hidroksilaz enzim eksikliğine bağlı deoksikortikosteron birikimi
E
Mineralokortikoid reseptöründe yapısal aktivasyona yol açan fonksiyon kazandırıcı mutasyon

Cevap

Temel mekanizma

11\beta

-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 (

11\beta

-HSD2) enziminin eksikliğine bağlı olarak kortizolün inaktif kortizona dönüştürülememesi ve mineralokortikoid reseptörlerini aşırı uyarmasıdır.

Doğru yanıt olan seçenek, Görünür Mineralokortikoid Fazlalığı (AME) sendromunun temel patofizyolojisini açıklar.

11\beta

-HSD2 enzimi, hedef dokularda kortizolü inaktif olan kortizona dönüştürerek mineralokortikoid reseptörlerinin (MR) kortizol tarafından işgal edilmesini önler. Bu enzimin eksikliğinde kortizol (aldosteron ile benzer afiniteye sahiptir) MR'ye bağlanarak aldosteron etkisini taklit eder, sodyum geri emilimini artırır ve potasyum atılımına neden olur.

U_{FF}/U_{FE}

oranının artması bu spesifik biyokimyasal blokajın kanıtıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve laboratuvar bulgularını analiz et.

Dirençli hipertansiyon, hipokalemi, düşük renin ve düşük aldosteron saptandı.

Bu kombinasyon 'düşük reninli hipertansiyon' ayırıcı tanısını (Liddle, AME, ekzojen mineralokortikoid, enzim eksiklikleri) gerektirir.

U_{FF} / U_{FE}

oranını yorumla.

Oranın yüksek olması, kortizolün kortizona dönüşümünün (shunting) bozulduğunu gösterir.

Normalde böbrekteki

11\beta

-HSD2 enzimi kortizolü kortizona çevirerek mineralokortikoid reseptörünü kortizolden korur; bu mekanizma bozulduğunda AME gelişir.

Etyolojik faktörleri (meyan kökü vb.) dışla.

Anamnezde meyan kökü kullanımı yoksa tablo genetiktir.

Meyan kökündeki glisirizik asit de bu enzimi inhibe ederek aynı klinik tabloyu taklit edebilir.

Anahtar Kavram

Görünür Mineralokortikoid Fazlalığı (Apparent Mineralocorticoid Excess - AME) Sendromu

Alternatif Yöntem

Laboratuvar değerlerinde Renin (-) ve Aldosteron (-) kombinasyonu görüldüğünde, meyan kökü kullanımı dışlanmışsa ve idrar steroid analizi verilmişse doğrudan

11\beta

-HSD2 eksikliğine (AME) odaklanılabilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru