Examkin

Soru

Zorluk: ZorKristal Artropatileri

5858 yaşında, obezite ve tip 22 diabetes mellitus öyküsü olan erkek hasta, sağ ayak bileğinde aniden başlayan, üzerine basmasına engel olan şiddetli ağrı ve şişlik nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş 38,8∘C38,8^\circ C, nabız 108/dakika108/dakika saptanıyor; sağ ayak bileği ileri derecede eritemli, sıcak ve hassas bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde serum lökosit sayısı 15.400/mm315.400/mm^3 (%88 nötrofil), CRP 156156 mg/L saptanıyor. Sinovyal sıvı analizinde lökosit sayısı 95.000/mm395.000/mm^3 (%95 polimorfonükleer lökosit) olarak belirleniyor ve polarize ışık mikroskobunda hücre içinde iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Bu hasta için en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sinovyal sıvıda kristal saptanması septik artrit tanısını dışladığı için ampirik antibiyotik tedavisine gerek yoktur; sadece yüksek doz NSAİİ başlanmalıdır.
  2. Hem kristal varlığı hem de sinovyal lökosit sayısının yüksekliği (psödoseptik tablo) nedeniyle, kültür sonuçları çıkana kadar ampirik antibiyotik ve anti-inflamatuar tedavi birlikte uygulanmalıdır.Cevap
  3. C
    Akut faz reaktanları ve sinovyal lökosit sayısı çok yüksek olduğu için kristal varlığı 'tesadüfi bulgu' kabul edilmeli ve sadece intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
  4. D
    Serum ürik asit düzeyi ölçülmeli; eğer 7,07,0 mg/dL’nin altındaysa gut tanısı kesin olarak dışlanmalı ve sadece septik artrit tedavisi verilmelidir.
  5. E
    Hem akut atağı tedavi etmek hem de ürik asit düzeyini hızla düşürmek amacıyla yüksek doz Allopurinol tedavisi hemen başlanmalıdır.

Cevap

Hem kristal varlığı hem de yüksek inflamasyon bulguları nedeniyle, kültür sonuçları çıkana kadar ampirik antibiyotik ve anti-inflamatuar tedavi birlikte verilmelidir.
Doğru seçenek, hastanın klinik tablosunun (yüksek ateş, diyabet, aşırı yüksek sinovyal lökosit sayısı) sadece gut ile açıklanmasının riskli olduğunu ve septik artritin kültürle dışlanana kadar tedavi edilmesi gerektiğini vurgular. Sinovyal sıvıda monosodyum ürat kristallerinin görülmesi gut tanısını koysa da, bu durum septik artrit olasılığını ortadan kaldırmaz.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi
Hastada yüksek ateş, taşikardi, belirgin lökositoz ve CRP yüksekliği ile birlikte pürülan karakterde (>50.000/mm3>50.000/mm^3 lökosit) sinovyal sıvı mevcuttur.
Bu bulgular hem şiddetli bir kristal artriti (psödoseptik gut) hem de septik artrit için tipiktir.
2
Sinovyal sıvı mikroskopisinin yorumlanması
Negatif çift kırılımlı iğne kristaller monosodyum ürat (gut) kristalleridir.
Bu bulgu gut tanısını doğrular ancak enfeksiyonun eşlik etmediğini garanti etmez.
3
Risk analizi ve yönetim stratejisinin belirlenmesi
Diyabet gibi komorbiditeleri olan hastalarda septik artrit riski yüksektir ve gut ile septik artrit aynı anda görülebilir.
Kültür sonuçları (altın standart) gelene kadar hastayı ampirik antibiyotiksiz bırakmak hayati risk taşır.

Anahtar Kavram

Gut ve Septic Artrit Birlikteliği ve Diferansiyel Tanısı
Tahmini Süre:2m 0s
Bu soruyu puanla

Konular

Kristal Artropatileri

Bu konudan daha fazla soru