Temel Cerrahi Prensipler

398 soru

65 yaşında kadın hasta, mide adenokarsinomu nedeniyle elektif total gastrektomi planlanıyor. Özgeçmişinde tip 2 diabetes mellitus (insülin kullanıyor), 6 ay önce geçirilmiş iskemik inme ve kronik böbrek yetmezliği (Kreatinin: $2.2$ $mg/dL$ ) öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde ek patoloji saptanmayan ve efor kapasitesi iyi olan (MET > 4) bu hastanın Lee’nin Revize Edilmiş Kardiyak Risk İndeksi'ne (RCRI) göre puanı ve öngörülen majör kardiyak komplikasyon riski aşağıdakilerin hangisinde doğru verilmiştir?

2

puan - Sınıf III (%6.6)

3

puan - Sınıf III (%6.6)

3

puan - Sınıf IV (>%11)

4

puan - Sınıf IV (>%11)

5

puan - Sınıf IV (>%11)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $4$ puan - Sınıf IV (>%11)

Cevap

4 puan - Sınıf IV (>%11) olarak belirlenmelidir.

Correct seçeneği doğrudur çünkü hastada dört adet Lee kriteri bulunmaktadır: 1) Yüksek riskli (intraperitoneal) cerrahi, 2) İnsülin bağımlı diyabet mellitus, 3) Serebrovasküler hastalık (inme öyküsü), 4) Kreatinin > 2.0 mg/dL. Toplam 4 puan Lee indeksine göre Sınıf IV (>%11 risk) kategorisine girmektedir.

Adım Adım Çözüm

Cerrahi riskin belirlenmesi

+1 puan

Total gastrektomi bir intraperitoneal cerrahidir ve yüksek riskli işlemler (intraperitoneal, intratorasik veya suprainguinal vasküler cerrahi) arasında sayılır.

Diyabet durumunun değerlendirilmesi

+1 puan

Revize Edilmiş Kardiyak Risk İndeksi'nde insülin bağımlı diyabet mellitus bir risk faktörüdür.

Serebrovasküler ve renal durumun analizi

+2 puan

Geçirilmiş inme (serebrovasküler hastalık) ve kreatinin değerinin > 2.0 mg/dL (hastada 2.2 mg/dL) olması iki ayrı risk faktörüdür.

Toplam puanın risk sınıfı ile eşleştirilmesi

4 puan, Sınıf IV

Lee indeksine göre 3 veya daha fazla puan alan hastalar Sınıf IV yüksek risk grubunda (>%11) yer alır.

Anahtar Kavram

Lee'nin Revize Edilmiş Kardiyak Risk İndeksi (RCRI) kriterleri ve puanlaması

Soru 162Soru →

$30$ yaşında erkek hasta, pilonidal sinüs eksizyonu planıyla genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde bilinen herhangi bir kronik hastalık bulunmamaktadır; ancak yapılan sorgulamasında aktif olarak günde $1$ paket sigara içtiği öğreniliyor. Bu hastanın Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflandırmasına göre kategorisi aşağıdakilerden hangisidir?

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: ASA II

Cevap

Aktif sigara içiciliği nedeniyle hasta ASA II kategorisinde değerlendirilir.

Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) sınıflamasına göre ASA II, hafif sistemik hastalığı olan veya sağlıklı olup belirli risk faktörlerine (sigara içiciliği, gebelik, obezite, sosyal alkol kullanımı) sahip bireyleri kapsar. Vaka örneğinde hastanın başka bir ek hastalığı olmasa dahi aktif sigara kullanıyor olması onu doğrudan ASA II kategorisine yerleştirir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın sistemik durumunu analiz et.

Hasta genç ve bilinen bir kronik hastalığı yok, ancak aktif sigara içicisi.

ASA sınıflaması hastanın kronik hastalıklarının yanı sıra yaşam tarzı faktörlerini (sigara, alkol, gebelik) de içerir.

Sigara içiciliğinin ASA sınıflamasındaki yerini belirle.

Güncel ASA tanımına göre 'Social drinker' (sosyal içici) veya 'Current smoker' (aktif sigara içicisi) olanlar ASA II grubuna girer.

Sigara, cerrahi ve anestezi riskini artıran fizyolojik değişikliklere yol açtığı için hasta tamamen sağlıklı (ASA I) kabul edilemez.

Anahtar Kavram

ASA Fiziksel Durum Sınıflandırması (ASA II: Sigara İçiciliği)

Tahmini Süre:45s

Soru 163Soru →

$65$ yaşında bir erkek hastaya rektum kanseri nedeniyle elektif "aşağı anterior rezeksiyon" ameliyatı uygulanıyor. Postoperatif $14$ . günde hastada $38{}8^{\circ}C$ ateş, halsizlik ve pelvik bölgede huzursuzluk şikayetleri başlıyor. Fizik muayenede abdominal insizyon hattı tamamen epitelize ve doğal görünümdedir; dren yerinde veya insizyonda pürülan akıntı, hiperemi veya fluktuasyon saptanmıyor. Yapılan kontrastlı batın BT incelemesinde pelvik boşlukta, anastomoz hattı komşuluğunda $5 \times 4\text{ cm}$ boyutlarında, periferik kontrast tutulumu gösteren apse ile uyumlu koleksiyon saptanıyor. Ultrasonografi eşliğinde bu alana yerleştirilen drenden pürülan mayi gelmesi üzerine apse drenajı sağlanıyor. Bu klinik tablo için cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) sınıflandırması ve CDC (Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri) tanı kriterleri uyarınca aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Yüzeyel insizyonel CAE; cerrahiyi takip eden ilk

30

gün içinde gelişen tüm enfeksiyonlar bu grupta toplanır.

Derin insizyonel CAE; enfeksiyonun fasya altındaki anatomik boşlukları (pelvis) etkilemesi bu sınıflamayı gerektirir.

Organ/Boşluk CAE; cilt, cilt altı, fasya ve kas tabakaları dışındaki, operasyon sırasında manipüle edilen bir anatomik alanda pürülan drenaj veya radyolojik apse bulgusu tanı için yeterlidir.

Bu vaka CAE sınıflamasına girmez; çünkü tanı konulabilmesi için öncelikle insizyonel yara yerinde enfeksiyon bulgularının (kızarıklık, akıntı) eşlik etmesi gerekir.

Organ/Boşluk CAE; ancak tanının geçerli olabilmesi için drene edilen pürülan mayi kültüründe mutlaka patojen bir mikroorganizmanın üremesi şarttır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Organ/Boşluk CAE; cilt, cilt altı, fasya ve kas tabakaları dışındaki, operasyon sırasında manipüle edilen bir anatomik alanda pürülan drenaj veya radyolojik apse bulgusu tanı için yeterlidir.

Cevap

Doğru seçenek, enfeksiyonun Organ/Boşluk CAE olarak sınıflandırılması gerektiğini ve radyolojik/klinik apse bulgusunun tanı için yeterli olduğunu belirten ifadedir.

Vaka, cerrahi işlem sırasında manipüle edilen bir boşlukta (pelvis) gelişen bir enfeksiyondur. CDC kriterlerine göre; ameliyattan sonraki ilk

30

gün içinde gelişmesi, insizyon dışındaki bir boşluğu ilgilendirmesi ve bu boşluktan pürülan drenaj gelmesi/radyolojik apse saptanması 'Organ/Boşluk Cerrahi Alan Enfeksiyonu' tanısını kesinleştirir.

Adım Adım Çözüm

Enfeksiyonun anatomik lokalizasyonunu belirle.

Enfeksiyon pelvik boşlukta (anastomoz komşuluğunda) saptanmıştır.

CAE sınıflaması (yüzeyel, derin, organ/boşluk) enfeksiyonun etkilediği en derin doku katmanına göre yapılır.

Cerrahi sürveyans süresini kontrol et.

Olay postoperatif

14

. günde gelişmiştir, bu da standart

30

günlük sürveyans sınırı içindedir.

CAE tanısı için enfeksiyonun cerrahiyi takip eden belirli bir süre (genellikle

30

veya

90

gün) içinde gelişmesi gerekir.

CDC tanı kriterlerini klinik verilerle karşılaştır.

BT'de apse saptanması ve drenden pürülan mayi gelmesi kriterleri karşılar.

Organ/Boşluk CAE tanısı için; pürülan drenaj, kültür pozitifliği veya radyolojik/histopatolojik apse kanıtlarından birinin varlığı yeterlidir.

Anahtar Kavram

Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) Tanı Kriterleri ve Anatomik Sınıflandırma

Tahmini Süre:2m 30s

Soru 164Soru →

Majör travma ve kritik cerrahi hastalıklar sonrası gelişen hipermetabolik (akış/flow) fazda, iskelet kasında hızlı proteoliz ve negatif azot dengesi görülür. Bu süreçte, $Transforming \ Growth \ Factor-\beta$ ( $TGF-\beta$ ) süperailesinin bir üyesi olan, travmayı takiben plazma seviyeleri hızla yükselerek kas dokusunda $Smad2/3$ sinyal yolunu aktive eden ve follistatin tarafından antagonize edilen temel mediyatör aşağıdakilerden hangisidir?

Aktivin A

Miyostatin

İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 (

IGF-1

)

Tümör nekroz faktör-alfa (

TNF-\alpha

)

İnterlökin-10 (

IL-10

)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Aktivin A

Cevap

Aktivin A, travma sonrası akut olarak yükselen, TGF-beta ailesine mensup, follistatin ile inhibe edilen ve kas yıkımını indükleyen temel mediyatördür.

Doğru yanıt olan Aktivin A,

TGF-\beta

süperailesinin bir üyesidir. Majör travma ve sepsis durumlarında plazma seviyeleri saatler içinde 100 katına kadar çıkabilir. İskelet kasındaki

ActRIIB

reseptörlerine bağlanarak

Smad2

Smad3

fosforilasyonuna yol açar, bu da ubiquitin-proteazom sistemini (

MuRF-1

Atrogin-1

) aktive ederek hızlı kas yıkımına neden olur. Follistatin, Aktivin A'yı yüksek afiniteyle bağlayarak bu etkisini nötralize eder.

Adım Adım Çözüm

Travma sonrası katabolik fazın (flow phase) özelliklerini belirleyin.

Kas proteolizi, negatif azot dengesi ve hipermetabolizma hakimdir.

Sürecin patofizyolojik zeminini anlamak için fazın belirlenmesi gerekir.

Belirtilen protein ailesini (

TGF-\beta

) ve antagonisti (follistatin) analiz edin.

Aktivin A ve Miyostatin bu aileye üyedir ve her ikisi de follistatin tarafından bağlanabilir.

Soruda verilen biyokimyasal kısıtlamalar seçenekleri daraltır.

Akut travma yanıtında yükselen spesifik mediyatörü ayırt edin.

Aktivin A plazmada hızla artarken, Miyostatin seviyeleri travma sonrası akut dönemde genellikle değişmez veya azalır.

Miyostatin ve Aktivin A arasındaki en temel fark, travma/inflamasyon anındaki dinamikleridir.

Anahtar Kavram

Sarkopeni ve travma metabolizmasında Aktivin A - Follistatin ekseni.

Soru 165Soru →

Yara iyileşmesi sürecinde, yaralanmayı takiben inflamatuar fazın erken döneminde (ilk 24-48 saat) yara bölgesine ilk göç eden ve sayıca en baskın olan hücre tipi aşağıdakilerden hangisidir?

Nötrofiller

Makrofajlar

Fibroblastlar

Lenfositler

Myofibroblastlar

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Nötrofiller

Cevap

Nötrofiller yara iyileşmesinin inflamatuar evresinde yara bölgesine ilk göç eden ve ilk 24-48 saatte sayıca baskın olan hücrelerdir.

Nötrofiller (polimorfonükleer lökositler), yara iyileşmesinin inflamatuar fazının başlangıcında kemotaktik faktörlerin etkisiyle yara bölgesine ilk göç eden hücrelerdir. Görevleri kontaminasyonu önlemek ve debrisleri temizlemektir. Sayıları genellikle ilk 24-48 saat içerisinde zirve yapar ve ardından yerlerini makrofajlara bırakırlar.

Adım Adım Çözüm

Yara iyileşmesi fazlarını belirle.

İnflamatuar, Proliferatif ve Maturasyon fazları.

Hücrelerin sahneye çıkış sırası bu fazlara göre değişir.

Erken inflamatuar fazdaki (0-48 saat) hücre göçünü analiz et.

Vasküler geçirgenlik artışıyla birlikte nötrofiller (PNL) ilk olarak alana ulaşır.

Nötrofiller akut inflamatuar yanıtın ilk savunma hattıdır.

Doğru hücreyi seç.

Nötrofiller.

Zaman çizelgesine göre ilk 24-48 saatte sayıca en üstündürler.

Anahtar Kavram

Yara iyileşmesinde hücresel kronoloji (Nötrofiller ilk, Makrofajlar temel yönetici, Fibroblastlar onarıcı)

İpuçları

Akut inflamasyonun ilk ve en hızlı yanıt veren hücre grubunu düşünün.

Kemotaksi ile vasküler yataktan yara dokusuna ilk 24 saat içinde hangi lökositlerin geçtiğini hatırlayın.

Daha Fazla Pratik

Makrofajların yara iyileşmesindeki 'orkestra şefi' rolünü ve hangi sitokinleri salgıladığını inceleyin.

Tahmini Süre:45s

Soru 166Soru →

45 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer sesleri doğal ve simetrik olarak alınıyor, ancak boyun venlerinde belirgin dolgunluk saptanıyor. Hastanın kan basıncı $75/45$ $mmHg$ , nabzı $128/dk$ ölçülüyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitörizasyonda santral venöz basınç (CVP) $19$ $mmHg$ , pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) $6$ $mmHg$ , kardiyak debi (CO) $2.4$ $L/dk$ ve sistemik vasküler direnç (SVR) $1650$ $dynes\cdot sn/cm^5$ olarak saptanıyor. Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kardiyak tamponad

Masif pulmoner embolizm

Hipovolemik şok

Sol ventrikül yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok

Nörojenik şok

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Masif pulmoner embolizm

Cevap

Masif pulmoner embolizm

Doğru seçenek olan masif pulmoner embolizm, yüksek sağ kalp doluş basıncı (CVP) ve düşük sol kalp doluş basıncı (PCWP) ile karakterizedir. Bu durum, sağ ventrikül çıkış yolundaki mekanik tıkanıklığın sağ ventrikül ard yükünü artırması ve sol ventriküle dönen kan miktarını azaltmasıyla açıklanır.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguları analiz et

Hipotansiyon, taşikardi ve boyun ven dolgunluğu; obstrüktif şok veya sağ kalp yüklenmesine işaret eder.

Düşük kan basıncı ve yüksek nabız şok tablosunu, venöz dolgunluk ise kalbe dönüşün engellendiğini veya sağ kalbin pompalayamadığını gösterir.

Akciğer seslerini değerlendir

Akciğer seslerinin doğal olması tansiyon pnömotoraks olasılığını dışlar.

Tansiyon pnömotoraksta da CVP yükselir ve venöz dolgunluk olur, ancak etkilenen tarafta solunum sesleri alınmaz.

Hemodinamik basınç farkını (gradienti) yorumla

CVP yüksek (

19

mmHg

) iken PCWP'nin düşük (

6

mmHg

) kalması, tıkanıklığın pulmoner dolaşım düzeyinde olduğunu gösterir.

CVP sağ kalp doluşunu, PCWP ise sol kalp doluşunu yansıtır. Aradaki bu disosiasyon pulmoner vasküler direncin akut artışına (örn. emboli) bağlıdır.

Ayırıcı tanıya git

Yüksek SVR ve düşük CO ile birlikte bu tablo masif pulmoner embolizm ile tam uyumludur.

Kardiyak tamponadda basınçlar eşitlenirdi (CVP

\approx

PCWP), embolide ise sağ taraf basıncı sol tarafın çok üzerindedir.

Anahtar Kavram

Şok tiplerinde CVP ve PCWP arasındaki disosiasyon

Daha Fazla Pratik

Şok parametrelerini pekiştirmek için septik şokun erken ve geç evrelerindeki CO ve SVR değişimlerini inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 167Soru →

$45$ yaşında erkek hasta, araç içi yüksek enerjili trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmesinde bilateral femur fraktürü ve grade $3$ karaciğer laserasyonu saptanıyor. Hemodinamik stabilizasyonu sağlanan ve yoğun bakımda izlemi devam eden hastanın gelişen cerrahi travmaya metabolik yanıt süreciyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

İnterlökin-6 (

IL-6

), karaciğerden akut faz reaktanlarının sentezini uyaran temel sitokindir ve plazma düzeyleri yaralanmanın şiddeti ile doğrudan ilişkilidir.

Akım (flow) fazında büyüme hormonu (

GH

) düzeyi azalırken,

IGF-1

düzeyleri kompansatuar olarak artış gösterir.

Travma sonrası gelişen hiperglisemi, temel olarak pankreastan insülin salınımının mutlak olarak baskılanmasına bağlıdır.

Travma sonrası artan kortizol seviyeleri, hipotalamo-pitoiter aks üzerindeki negatif feedback mekanizması sayesinde

24

saat içinde bazal düzeylere döner.

Tümör nekrozis faktör-alfa (

TNF-\alpha

), travma sonrası karaciğerde albümin sentezini artırarak plazma onkotik basıncının korunmasını sağlar.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İnterlökin-6 ( $IL-6$ ), karaciğerden akut faz reaktanlarının sentezini uyaran temel sitokindir ve plazma düzeyleri yaralanmanın şiddeti ile doğrudan ilişkilidir.

Cevap

İnterlökin-6 (

IL-6

), karaciğerden akut faz reaktanlarının sentezini uyaran temel sitokindir ve plazma düzeyleri yaralanmanın şiddeti ile doğrudan ilişkilidir.

Doğru olan seçenek,

IL-6

'nın rolünü tanımlayan ifadedir. Travma sonrası doku makrofajlarından salınan

TNF-\alpha

IL-1

, sistemik dolaşıma geçerek

IL-6

salınımını uyarır.

IL-6

, karaciğerdeki hepatositler üzerinde doğrudan etki göstererek CRP, fibrinojen ve haptoglobin gibi pozitif akut faz reaktanlarının sentezini başlatır. Diğer sitokinlerden farklı olarak

IL-6

seviyeleri, yapılan cerrahinin veya travmanın büyüklüğü ile en iyi korelasyon gösteren parametredir.

Adım Adım Çözüm

Travmanın evresini belirleme

Hasta resüsitasyon sonrası flow (akım) fazına girmiştir.

Hemodinamik stabilizasyon sağlanmış ve metabolik aktivitenin arttığı hipermetabolik dönem başlamıştır.

Sitokin yanıtını analiz etme

Hasarlı dokudaki makrofajlar

TNF-\alpha

IL-1

ve ardından

IL-6

salgılar.

Sitokin kaskadı hasarın şiddetine göre sistemik bir yanıt başlatır.

Hormonal ve metabolik değişimleri değerlendirme

IL-6

karaciğerde protein sentezini yönlendirir, insülin direnci ve hormon disosiasyonları başlar.

IL-6

sistemik yanıtın şiddetini en iyi yansıtan ve akut faz yanıtını yöneten anahtar sitokindir.

Anahtar Kavram

Travma sonrası sitokin kaskadı ve IL-6'nın akut faz yanıtındaki merkezi rolü.

Soru 168Soru →

$34$ yaşında erkek hasta, şiddetli akut nekrotizan pankreatit nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Yatışının $12.$ gününde olan ve dirençli paralitik ileus sebebiyle santral venöz kateter aracılığıyla total parenteral beslenme (TPN) alan hastada; son $24$ saatte hafif ikter ve sağ üst kadranda hassasiyet gelişmiştir.

Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Parametre	Değer
Alkalen Fosfataz (ALP)	$450$ U/L
Gama Glutamil Transferaz (GGT)	$320$ U/L
Total Bilirubin	$3,2$ mg/dL
Direkt Bilirubin	$2,4$ mg/dL
ALT / AST	$55$ / $48$ U/L

Hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesinde taş saptanmamış; ancak yoğun safra çamuru (sludge) ve safra kesesi duvarında $4$ mm kalınlık (ödem) izlenmiştir.

Bu hastada beslenme yönetimi ve gelişen hepatobiliyer komplikasyonun tedavisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

TPN içeriğindeki lipid emülsiyonu miktarını artırarak esansiyel yağ asidi eksikliğini önlemek

TPN’yi tamamen keserek oral berrak diyet ile beslenmeye başlamak

Nazojjejunal tüp aracılığıyla düşük debili (trofik) enteral beslemeye başlamak

Safra çamurunun dekompresyonu için acil perkütan kolesistostomi planlamak

TPN kalorisini %25 oranında artırmak ve seftriakson tedavisi eklemek

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Nazojjejunal tüp aracılığıyla düşük debili (trofik) enteral beslemeye başlamak

Cevap

En uygun yaklaşım, nazojjejunal tüp aracılığıyla düşük debili (trofik) enteral beslemeye başlanmasıdır.

Nazojjejunal tüp aracılığıyla trofik (düşük debili) enteral beslemeye başlanması, duodenumdaki İ-hücrelerinden kolesistokinin (CCK) salınımını tetikleyerek safra kesesinin kasılmasını sağlar. Bu durum, TPN alan hastalarda bağırsak istirahatine bağlı gelişen safra stazını ve çamur oluşumunu (akalküloz kolesistit riskini) ortadan kaldıran en etkili fizyolojik yöntemdir.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu analiz et

Uzun süreli parenteral beslenme ve GIS istirahati sonucu gelişen biliyer staz bulguları (ALP/GGT yüksekliği, safra çamuru) saptandı.

Hastanın pankreatit ve ileus nedeniyle bağırsaklarının hiç kullanılmaması safra kesesi motilitesini durdurmuştur.

Fizyopatolojik mekanizmayı belirle

Duodenuma besin geçmediği için kolesistokinin (CCK) salınımı yetersizdir.

Safra kesesinin kasılmasını sağlayan temel hormon olan CCK, enteral besinlerin (özellikle yağ ve protein) duodenuma temasıyla salınır.

TPN komplikasyonunu yönet

TPN ilişkili kolestaz ve safra çamuru gelişimini önlemek için enteral uyarı gereklidir.

TPN'in en önemli hepatobiliyer komplikasyonlarından biri kolesistittir; tedavide kolesistokinin salınımını stimüle etmek gerekir.

Uygun beslenme yolunu seç

Pankreası stimüle etmemek için Treitz ligamanı distaline (nazojjejunal) trofik enteral besleme başlanmalıdır.

Trofik besleme (

10

20

mL/saat) kalori ihtiyacını karşılamasa da bağırsak bariyerini korur ve safra kesesi kontraksiyonunu sağlar.

Anahtar Kavram

TPN ilişkili biliyer stazın temel nedeni bağırsak istirahati sonucu kolesistokinin (CCK) salınımının durmasıdır; düşük dozda enteral besleme (trofik) bu tabloyu geri çevirebilir.

Daha Fazla Pratik

TPN alan hastalarda gelişen metabolik kemik hastalıkları ve refeeding sendromu elektrolit yönetimini inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru 169Soru →

Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programında olan ve üç ay önceki kateter enfeksiyonunda 'Metisiline dirençli Staphylococcus aureus' (MRSA) üremesi saptanan 58 yaşında erkek hastaya, dev insizyonel herni nedeniyle sentetik mesh (yama) kullanılarak elektif cerrahi planlanmaktadır. Bu hasta için en uygun antimikrobiyal profilaksi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

İnsizyondan 120 dakika önce başlanacak şekilde vankomisin infüzyonu ve insizyondan 60 dakika önce sefazolin uygulaması

İnsizyondan 60 dakika önce vankomisin infüzyonu ve insizyondan hemen önce sefazolin uygulaması

İnsizyondan 120 dakika önce başlanacak şekilde tek başına vankomisin infüzyonu

Operasyon sabahı tek doz sefazolin uygulaması ve postoperatif 5 gün boyunca vankomisin tedavisi

Yalnızca cerrahi alanın vankomisinli solüsyon ile yıkanması ve sistemik antibiyotik profilaksisi uygulanmaması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İnsizyondan 120 dakika önce başlanacak şekilde vankomisin infüzyonu ve insizyondan 60 dakika önce sefazolin uygulaması

Cevap

İnsizyondan 120 dakika önce vankomisin infüzyonuna başlanması ve insizyondan 60 dakika önce sefazolin uygulanması en uygun yaklaşımdır.

Cerrahi profilakside amaç, insizyon yapıldığı anda ve operasyon süresince dokuda terapötik antibiyotik düzeyini korumaktır. Vankomisin ve florokinolonlar gibi yavaş infüzyon gerektiren ilaçlar, insizyondan

120

dakika önce başlanmalıdır. MRSA kolonizasyonu saptanan hastalarda vankomisin, standart sefazolin profilaksisine eklenmeli (kombinasyon), sefazolinin yerini almamalıdır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın MRSA kolonizasyon durumuna göre antibiyotik seçimi yap

Hastada MRSA öyküsü mevcuttur, bu durum standart sefazolin profilaksisine vankomisin eklenmesini gerektirir.

Yabancı cisim (mesh) yerleştirilecek cerrahilerde MRSA taşıyıcılığı ciddi bir risk faktörüdür.

Seçilen antibiyotiklerin farmakokinetik özelliklerine göre zamanlamayı belirle

Vankomisin

1-2

saatlik yavaş infüzyon gerektirirken, sefazolin hızlı uygulanabilir.

Vankomisinin insizyon anında pik doku seviyesine ulaşması için beta-laktamlardan daha erken başlanması gerekir.

Kombinasyonun gerekliliğini doğrula

Vankomisin + Sefazolin kombinasyonu seçilir.

Vankomisin MRSA'yı kapsarken, sefazolin MSSA'ya karşı daha üstün bakterisidal etkinlik sağlar.

Anahtar Kavram

Özel direnç profili (MRSA) olan cerrahi hastalarda profilaktik antibiyotik seçimi ve zamanlaması

Daha Fazla Pratik

Cerrahi süresi antibiyotiğin yarı ömrünün iki katını aştığında veya

1500 \text{ mL}

üzerinde kan kaybı olduğunda profilaktik dozun tekrarlanması gerektiğini unutmayın.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 170Soru →

$48$ yaşında erkek hasta, umbilikal herni nedeniyle elektif cerrahi planlanmaktadır. Hastanın özgeçmişinde kronik alkol bağımlılığı ve aktif sigara kullanımı ( $30$ paket-yıl) mevcuttur. Yapılan sistem sorgusu ve fizik muayenesinde ek patolojik bulgu saptanmayan hastanın laboratuvar değerleri normal sınırlar içerisindedir. Bu hastanın American Society of Anesthesiologists ( $ASA$ ) fiziksel durum sınıflaması aşağıdakilerden hangisidir?

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: ASA III

Cevap

Alkol bağımlılığı veya suistimali tanısı olan hastalar ASA III kategorisinde sınıflandırılır.

ASA III sınıfı, kişinin günlük aktivitelerini kısıtlayan ciddi sistemik hastalığı olan bireyleri tanımlar. American Society of Anesthesiologists (

ASA

) tarafından güncellenen kılavuza göre; alkol bağımlılığı veya suistimali (

alcohol

dependence

or

abuse

), morbid obezite (

VKİ \geq 40

kg/m^2

), kontrolsüz diabetes mellitus veya hipertansiyon gibi durumlar ASA III kategorisinde yer almaktadır. Hastanın laboratuvar değerlerinin normal olması bu sınıflamayı değiştirmez.

Adım Adım Çözüm

Hastanın tıbbi özgeçmişindeki risk faktörleri analiz edilir.

Aktif sigara kullanımı ve kronik alkol bağımlılığı tespit edildi.

ASA derecelendirmesi hastadaki en ağır sistemik hastalığa göre yapılır.

Tespit edilen faktörler güncel ASA kılavuzundaki örneklerle eşleştirilir.

Sigara kullanımı ASA II, alkol bağımlılığı/suistimali ise ASA III olarak listelenmiştir.

Sosyal alkol kullanımı ile alkol bağımlılığı arasında risk sınıflandırması açısından fark vardır.

En yüksek risk grubuna göre hastanın final ASA skoru belirlenir.

ASA III.

Hasta her ne kadar klinik olarak stabil görünse de bağımlılık düzeyi sistemik bir risk faktörü kabul edilir.

Anahtar Kavram

ASA Fiziksel Durum Sınıflaması (ASA III Kriterleri)

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 171Soru →

$35$ yaşında Tip $1$ diyabet tanısı olan kadın hasta, son $2$ gündür devam eden karın ağrısı ve şiddetli kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde turgor ve tonus azalmış, mukozalar kuru bulunuyor.

Hastanın laboratuvar ve kan gazı değerleri aşağıdadır:

Parametre	Değer
$pH$	$7.39$
$pCO_2$	$39$ mmHg
$HCO_3^-$	$24$ mEq/L
$Na^+$	$140$ mEq/L
$Cl^-$	$90$ mEq/L
$Glukoz$	$420$ mg/dL

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Artmış anyon açıklı metabolik asitoz ve metabolik alkaloz birlikteliği

İzole artmış anyon açıklı metabolik asitoz

İzole metabolik alkaloz

Normal anyon açıklı metabolik asitoz

Fizyolojik (normal) asit-baz dengesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Artmış anyon açıklı metabolik asitoz ve metabolik alkaloz birlikteliği

Cevap

Artmış anyon açıklı metabolik asitoz (diyabetik ketoasidoz) ve metabolik alkaloz (kusma) birlikteliği mevcuttur.

Hastada hesaplanan anyon açığı

26

mEq/L olup normalden (

12

)

14

birim fazladır. Artmış anyon açıklı metabolik asidozlarda bikarbonattaki düşüşün anyon açığındaki artışla yaklaşık eşit olması beklenir. Ancak hastanın bikarbonatı normal (

24

mEq/L) düzeydedir. Bu durum, diyabetik ketoasidoza bağlı gelişen asidozun, şiddetli kusmaya bağlı gelişen metabolik alkaloz tarafından maskelendiğini gösterir. Sonuç olarak artmış anyon açıklı metabolik asitoz ve metabolik alkaloz birlikteliği mevcuttur.

Adım Adım Çözüm

Anyon açığını (AG) hesaplayın.

AG = Na^+ - (Cl^- + HCO_3^-) = 140 - (90 + 24) = 26

mEq/L.

Normal anyon açığı

12 \pm 2

mEq/L'dir.

26

değeri artmış bir anyon açığını ve dolayısıyla bir metabolik asidozu (bu vakada ketoasidoz) gösterir.

Anyon açığındaki artışı (

\Delta AG

) bulun.

\Delta AG = 26 - 12 = 14

mEq/L.

Bu değer, bikarbonatın ne kadar düşmesi gerektiğini belirlemek için kullanılır.

Beklenen bikarbonat düzeyini hesaplayın ve ölçülenle karşılaştırın (Delta-Delta Analizi).

Beklenen

HCO_3^- = 24 (normal) - 14 (\Delta AG) = 10

mEq/L. Ölçülen

HCO_3^-

ise

24

mEq/L'dir.

Ölçülen bikarbonat (

24

), beklenen değerden (

10

) çok daha yüksektir. Bu durum, asidozu kompanse eden değil, asidozun yanında var olan ek bir metabolik alkalozun (kusmaya bağlı) kanıtıdır.

Anahtar Kavram

Asit-baz analizinde

pH

HCO_3^-

değerlerinin normal olması, mikst tip bozuklukları dışlamaz; artmış anyon açığı varlığında mutlaka delta-delta hesabı yapılmalıdır.

İpuçları

Öncelikle anyon açığını hesaplayarak başlayın:

Na - (Cl + HCO_3)

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 172Soru →

Preoperatif değerlendirmede obstrüktif uyku apnesi (OSA) riskini ve buna bağlı gelişebilecek postoperatif pulmoner komplikasyonları belirlemek amacıyla kullanılan STOP-BANG skorlamasında, aşağıdaki parametrelerden hangisi yer almaz?

50

yaşın üzerinde olunması

Vücut kitle indeksinin (VKİ)

35

kg/m^2

üzerinde olması

Boyun çevresinin

40

cm'den geniş olması

Diyabetes mellitus varlığı

Gün içinde aşırı yorgunluk ve uyku hali

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Diyabetes mellitus varlığı

Cevap

Diyabetes mellitus varlığı

Diyabetes mellitus varlığı, hastanın genel metabolik riskini etkilese de obstrüktif uyku apnesi riskini taramak için kullanılan STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure, BMI, Age, Neck, Gender) kriterleri arasında yer almaz.

Adım Adım Çözüm

STOP-BANG skorlamasının bileşenlerini hatırla.

S: Snoring (Horlama), T: Tiredness (Yorgunluk), O: Observed apnea (Gözlemlenen apne), P: Pressure/HTN (Hipertansiyon), B: BMI > 35, A: Age > 50, N: Neck circumference > 40cm, G: Gender (Male/Erkek).

Skorlama sistemi, bu sekiz kriterin baş harflerinden oluşan bir akronimdir.

Seçenekleri bu kriterlerle karşılaştır.

Diyabet dışındaki tüm seçenekler (Yaş, VKİ, Boyun çevresi, Yorgunluk) skorlamada mevcuttur.

Yanlış olanı bulmak için tanımsal bileşenlerin tam olarak bilinmesi gerekir.

Anahtar Kavram

STOP-BANG skorlaması, preoperatif dönemde obstrüktif uyku apnesi (OSA) taramasında kullanılan; duyarlılığı yüksek, pratik bir araçtır.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 173Soru →

Cerrahi bir operasyon sonrası yara iyileşme sürecinde, postoperatif $24-72$ . saatler arasında sayıları zirveye ulaşan; yara bölgesindeki debrisleri fagositoz yoluyla temizlemenin yanı sıra salgıladıkları $PDGF$ ve $TGF-\beta$ gibi büyüme faktörleri ile anjiyogenez ve fibroplaziyi başlatarak süreci proliferatif faza taşıyan anahtar hücre aşağıdakilerden hangisidir?

Nötrofiller

Makrofajlar

Fibroblastlar

T-Lenfositler

Endotel hücreleri

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Makrofajlar

Cevap

Makrofajlar

Makrofajlar, cerrahi sonrası

2

. ve

3

. günlerde yara bölgesindeki en baskın hücre grubudur. Hem debrislerin temizlenmesinden sorumludurlar hem de salgıladıkları büyüme faktörleri (

PDGF

TGF-\beta

VEGF

) aracılığıyla fibroblastların ve endotel hücrelerinin yara bölgesine göçünü (proliferatif faz) sağlarlar. Bu nedenle yara iyileşmesinin devamlılığı için vazgeçilmezdirler.

Adım Adım Çözüm

Zaman çizelgesinin belirlenmesi

Postoperatif

24-72

. saatler arası inflamatuar fazın sonu ve proliferatif fazın başlangıcına denk gelir.

Hücresel göç ve aktivitenin hangi fazda olduğunun anlaşılması için zaman dilimi kritiktir.

Hücresel fonksiyonların analizi

Belirtilen sürede zirve yapan ve fagositoz yaparken aynı zamanda anjiyogenez ve fibroplazi sinyallerini (

PDGF

TGF-\beta

) veren hücrelerin makrofajlar olduğu tespit edilir.

Makrofajlar, nötrofillerin aksine doku onarımı için gerekli büyüme faktörlerinin ana kaynağıdır.

Kritik rolün doğrulanması

Makrofajlar yara iyileşme sürecinde hayati öneme sahip olup, yokluklarında iyileşme inflamatuar fazda takılı kalır.

İyileşme fazları arasındaki köprü rolünü üstlendikleri için doğru yanıt makrofajlardır.

Anahtar Kavram

Makrofajlar yara iyileşmesinin inflamatuar ve proliferatif fazları arasındaki geçişi yöneten en kritik düzenleyici hücrelerdir.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 174Soru →

Cerrahi travmaya verilen metabolik yanıtın 'Flow' (akım) fazının katabolik döneminde gözlenen glukoz metabolizması değişiklikleri ve insülin direnci ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

İskelet kası ve yağ dokusunda insüline bağımlı glukoz taşıyıcısı olan

GLUT-4

ekspresyonu artarak periferik dokularda glukoz kullanımı en üst düzeye çıkarılır.

Karaciğerde glikojenoliz ve glukoneogenez süreçleri baskılanarak, hayati organlar için glukozun korunması hedeflenir.

İnsülin direnci gelişmesine rağmen; yara dokusu, makrofajlar ve eritrositler gibi hücrelerde insülinden bağımsız olan

GLUT-1

GLUT-3

taşıyıcıları aracılığıyla glukoz alımı devam eder.

Hiperglisemi tablosuna, pankreastan insülin salınımının

\alpha

-adrenerjik uyarı ile mutlak olarak baskılanması eşlik eder.

Kas proteinlerinin yıkımı sonucu açığa çıkan alanin ve glutaminin karaciğerde glukoza dönüşümü (glukoneogenez) hızı azalır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İnsülin direnci gelişmesine rağmen; yara dokusu, makrofajlar ve eritrositler gibi hücrelerde insülinden bağımsız olan $GLUT-1$ ve $GLUT-3$ taşıyıcıları aracılığıyla glukoz alımı devam eder.

Cevap

İnsülin direnci gelişmesine rağmen yara dokusu ve enflamatuar hücrelerde insülinden bağımsız glukoz alımının devam etmesi

Cerrahi travma sonrası gelişen 'Flow' fazında belirgin bir insülin direnci vardır. Bu direnç özellikle iskelet kası ve yağ dokusundaki insüline duyarlı

GLUT-4

taşıyıcılarını etkiler. Ancak beyin, eritrositler, makrofajlar ve yara dokusu gibi hücreler glukoz alımı için insüline ihtiyaç duymayan

GLUT-1

GLUT-3

taşıyıcılarını kullanırlar. Bu sayede vücut, kısıtlı enerjiyi hayati organlara ve iyileşme bölgesine öncelikli olarak yönlendirir.

Adım Adım Çözüm

Metabolik fazın belirlenmesi

Hasta travma sonrası 'Flow' (akım) fazının katabolik dönemindedir.

Bu dönemde hipermetabolizma, hiperglisemi ve insülin direnci baskındır.

Hücresel glukoz taşıyıcılarının (GLUT) analizi

İskelet kası ve yağ dokusunda insüline bağımlı

GLUT-4

direnç nedeniyle yetersiz kalırken, yara dokusunda insülinden bağımsız

GLUT-1

GLUT-3

aktiftir.

Travma yanıtı, enerjiyi depolama yerine (kas/yağ) onarım ve savunma bölgelerine (yara/makrofaj) yönlendirir.

Hormonal etkilerin değerlendirilmesi

Pankreatik insülin salınımı 'Ebb' fazının aksine baskılanmış değildir; ancak doku düzeyinde direnç mevcuttur.

Hiperglisemi hem artmış glukoneogenezden hem de periferik kullanım azlığından kaynaklanır.

Anahtar Kavram

Travma sonrası 'Flow' fazında insülin direnci iskelet kasında glukoz kullanımını azaltırken (GLUT-4), yara iyileşmesi ve bağışıklık sistemi için zorunlu olan glukoz alımı (GLUT-1/3) insülinden bağımsız olarak artar.

Soru 175Soru →

Cerrahi travma ve sepsis sonrası vücutta gelişen sistemik inflamatuar yanıtın nöral modülasyonunda, afferent ve efferent vagal liflerin koordinasyonuyla çalışan 'kolinerjik anti-inflamatuar yolak' (vagal inflamatuar refleks) kritik bir homeostatik mekanizma olarak tanımlanmıştır. Bu yolağın moleküler mekanizması ve hücresel bileşenleri dikkate alındığında, inflamasyonun kontrolüyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Vagus sinirinden salınan asetilkolin, dalak makrofajları üzerindeki muskarinik

M_1

reseptörlerini uyararak intrasellüler

cGMP

artışı yoluyla sitokin sentezini baskılar.

Splenik sinirden salınan norepinefrinin, asetilkolin sentezleyen T-lenfositlerini (

ChAT^+

) uyarması sonucu üretilen asetilkolinin, makrofajlardaki

\alpha_7

nikotinik reseptörlerine (

\alpha_7nAChR

) bağlanarak

TNF-\alpha

salınımını inhibe etmesi.

Efferent vagal stimülasyon, hipotalamustan direkt olarak

ACTH

salınımını tetikleyerek böbrek üstü bezinden kortizol sentezini artırır ve inflamasyonu humoral yolla baskılar.

Kolinerjik sinyaller, karaciğerdeki Kuppfer hücrelerinde nükleer faktör kappa

B

(

NF-\kappa B

) translokasyonunu artırarak akut faz proteinlerinin üretimini hızlandırır.

Asetilkolin, lökositlerin damar endoteline tutunmasını sağlayan

E-selektin

ICAM-1

ekspresyonunu artırarak travma bölgesine nötrofil göçünü stimüle eder.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Splenik sinirden salınan norepinefrinin, asetilkolin sentezleyen T-lenfositlerini ( $ChAT^+$ ) uyarması sonucu üretilen asetilkolinin, makrofajlardaki $\alpha_7$ nikotinik reseptörlerine ( $\alpha_7nAChR$ ) bağlanarak $TNF-\alpha$ salınımını inhibe etmesi.

Cevap

Splenik sinirden salınan norepinefrinin, asetilkolin sentezleyen T-lenfositlerini uyarması sonucu salınan asetilkolinin, makrofajlardaki

\alpha_7

nikotinik reseptörleri üzerinden

TNF-\alpha

üretimini inhibe etmesi doğrudur.

Doğru seçenek, vagal anti-inflamatuar yolağın güncel literatürdeki karmaşık mekanizmasını tam olarak açıklamaktadır. Vagus siniri uyarısı splenik sinir üzerinden norepinefrin salınımına, norepinefrin özel bir T-hücresi grubundan asetilkolin salınımına ve bu asetilkolin de makrofajlardaki

\alpha_7

nikotinik reseptörleri uyararak

TNF-\alpha

gibi pro-inflamatuar sitokinlerin üretiminin baskılanmasına neden olur.

Adım Adım Çözüm

Afferent uyaranın algılanması

Sitokinler ve DAMP'lar vagus sinirinin afferent lifleri tarafından algılanır ve beyin sapına (NTS) iletilir.

Vücuttaki inflamatuar durumun merkezi sinir sistemine bildirilmesi gerekir.

Efferent vagal aktivasyon

Vagusun efferent lifleri çölyak gangliona ulaşarak splenik siniri aktive eder.

Vagusun direkt dalak innervasyonu kısıtlı olduğundan, bu nöral köprü splenik sinir üzerinden kurulur.

Splenik nöro-immün etkileşim

Splenik sinirden salınan norepinefrin, dalaktaki asetilkolin transferaz (

ChAT

) pozitif T-hücrelerini uyararak asetilkolin salınımını sağlar.

Bu adım, sinir sistemi ile bağışıklık sistemi arasındaki en kritik moleküler geçiş noktasıdır.

Makrofaj inhibisyonu

Asetilkolin, makrofajlar üzerindeki

\alpha_7

nikotinik asetilkolin reseptörlerine (

\alpha_7nAChR

) bağlanarak

NF-\kappa B

aktivasyonunu engeller ve

TNF-\alpha

salınımını baskılar.

Sistemik inflamatuar yanıtın (SIRS) aşırıya kaçmasını önleyen temel frenleme mekanizması budur.

Anahtar Kavram

Kolinerjik Anti-inflamatuar Yolak (Vagal İnflamatuar Refleks)

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 176Soru →

Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) riskini belirlemek amacıyla kullanılan yara sınıflandırmasına göre, aşağıdakilerden hangisi "Kirli/Enfekte" (Sınıf $IV$ ) kategorisinde yer alan bir klinik tablodur?

Ateşli silah yaralanması sonucu olaydan

2

saat sonra ameliyata alınan ve yabancı cisim içermeyen açık yaralar

Akut kolesistit nedeniyle opere edilen, safra kesesi duvarında akut inflamasyon izlenen ancak pürülan materyal saptanmayan olgular

Mide perforasyonu sonrası ilk

4

saat içinde opere edilen ve batında mide içeriğine bağlı kimyasal peritonit saptanan hastalar

İntraabdominal apse drenajı yapılan veya cerrahi sahada pürülan materyal ile birlikte nekrotik doku bulunan yaralar

Elektif kolon rezeksiyonu sırasında kolon lümeninden batın içine kontrolsüz ve belirgin dışkı sızıntısı olan durumlar

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İntraabdominal apse drenajı yapılan veya cerrahi sahada pürülan materyal ile birlikte nekrotik doku bulunan yaralar

Cevap

İntraabdominal apse drenajı yapılan veya cerrahi sahada pürülan materyal ile birlikte nekrotik doku bulunan yaralar 'Kirli/Enfekte' (Sınıf

IV

) kategorisindedir.

Cerrahi yara sınıflandırmasına göre, ameliyat sahasında halihazırda pürülan bir akıntı (apse), perfore olmuş bir organ veya nekrotik doku içeren eski travmatik yaralar 'Kirli/Enfekte' (Sınıf

IV

) olarak tanımlanır. Bu hastalarda CAE gelişme riski %

30

'un üzerindedir ve antibiyotik kullanımı profilaktik değil, tedavi edicidir.

Adım Adım Çözüm

Yara sınıflarının temel kriterlerini hatırla.

Sınıf

I

(Temiz), Sınıf

II

(Temiz-Kontamine), Sınıf

III

(Kontamine) ve Sınıf

IV

(Kirli) ayrımı yapılır.

Her sınıfın CAE gelişme riski ve profilaksi gereksinimi farklıdır.

Sınıf

IV

(Kirli/Enfekte) tanımını analiz et.

Preoperatif dönemde mevcut olan enfeksiyon (apse, püy), perfore viskus varlığı veya içinde yabancı cisim/nekrotik doku barındıran eski travmatik yaralar bu gruptadır.

Enfeksiyonun cerrahiden önce sahada halihazırda mevcut olması 'Kirli' tanımının anahtarıdır.

Seçeneklerdeki klinik tabloları bu tanıma göre eşleştir.

Apse drenajı (püy varlığı) doğrudan Sınıf

IV

kriterini karşılar.

Pürülan materyal barındıran her türlü girişim Kirli/Enfekte olarak kabul edilir.

Anahtar Kavram

Cerrahi yara sınıflandırmasında Sınıf

III

(Kontamine) ve Sınıf

IV

(Kirli) arasındaki temel fark, enfeksiyonun/pü nün ameliyat öncesinde var olup olmamasıdır.

Daha Fazla Pratik

Cerrahi profilakside antibiyotik dozunun tekrar edilmesi gereken (redosing) kriterleri gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 177Soru →

Majör travma, sepsis veya geniş cerrahi girişimler sonrası gelişen katabolik süreçte (akış fazı), iskelet kası proteinlerinin yıkımı hızlanır. Bu dönemde iskelet kasından kana verilen aminoasit profili incelendiğinde, toplam aminoasit nitrojeninin %50'sinden fazlasını oluşturarak karaciğer ve diğer organlara nitrojen taşıyan iki temel aminoasit aşağıdakilerden hangisidir?

Alanin ve Glutamin

Lösin ve İlösin

Arginin ve Sitrüllin

Glisin ve Prolin

Valin ve Metiyonin

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Alanin ve Glutamin

Cevap

İskelet kasından salınan toplam aminoasit nitrojeninin çoğunluğunu oluşturan ikili Alanin ve Glutamin'dir.

Majör travma sonrası 'akış fazında' (flow phase) iskelet kasında yoğun proteoliz gerçekleşir. Kas dokusu, özellikle Dallı Zincirli Aminoasitleri (BCAA) kendi içinde okside ederek enerji kaynağı olarak kullanır. Bu oksidasyon sonucu açığa çıkan amino grupları, pirüvat ile birleşerek Alanin'i ve glutamat ile birleşerek Glutamin'i oluşturur. Bu iki aminoasit (Alanin ve Glutamin), kastan salınan toplam aminoasit nitrojeninin %50-60'ını oluşturur. Alanin karaciğerde glukoneogenez için (Glukoz-Alanin döngüsü), Glutamin ise bağırsak mukozası ve immün hücreler (lenfositler) için birincil yakıt olarak kullanılır.

Adım Adım Çözüm

Travma sonrası kas metabolizmasını analiz et

Travma sonrası kortizol ve sitokinlerin etkisiyle kas proteinleri yıkılır (proteoliz) ve açığa çıkan aminoasitler işlenir.

Vücudun glukoz (glukoneogenez) ve akut faz proteini ihtiyacını karşılamak için substrat gereklidir.

Dallı zincirli aminoasitlerin (BCAA) rolünü belirle

Lösin, İlösin ve Valin kas dokusunda okside edilerek enerji sağlar; amino grupları ise pirüvat ve glutamata aktarılır.

Kas dokusu BCAA'ları okside etme kapasitesine sahipken, karaciğer bu konuda sınırlıdır.

Nitrojen taşıyıcılarını tanımla

Transaminasyon sonucu oluşan nitrojen, 'Alanin' (glukoneogenez için karaciğere gider) ve 'Glutamin' (enterositler ve immün hücreler için yakıt olur) formunda hücreden dışarı pompalanır.

Bu mekanizma (Cori döngüsü ve Alanin döngüsü), toksik amonyağı güvenli formda taşır ve hedef organlara substrat sağlar.

Anahtar Kavram

Travma sonrası iskelet kasından aminoasit çıkışı (Efflux)

İpuçları

Bu aminoasitlerden biri karaciğerde glukoza dönüşürken (glukoneogenez), diğeri bağırsak hücreleri için temel yakıttır.

İsimleri 'A' ve 'G' harfleriyle başlar.

Biri Glukoz-.... Döngüsü'nün parçasıdır, diğeri ise vücutta en bol bulunan serbest aminoasittir.

Daha Fazla Pratik

Glutaminin enterositler üzerindeki trofik etkisini ve translokasyonu önleme mekanizmasını inceleyen bir soru çözülebilir.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 178Soru →

$65$ yaşında erkek hastaya sigmoid kolon tümörü nedeniyle elektif cerrahi planlanmaktadır. Özgeçmişinde hipertansiyon ve stabil koroner arter hastalığı bulunan hastanın rutininde günlük olarak atenolol, ramipril, furosemid ve metformin kullandığı öğreniliyor. Bu hastanın preoperatif dönemdeki ilaç yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

Atenololün operasyon sabahı da dahil olmak üzere devam edilmesi

Ramiprilin operasyon sabahı son bir doz daha alınması

Furosemidin operasyon sabahı alınması

Metforminin operasyon sabahı tam doz olarak alınması

Tüm ilaçların operasyondan

3

gün önce kesilmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Atenololün operasyon sabahı da dahil olmak üzere devam edilmesi

Cevap

Kronik olarak kullanılan beta-blokörlerin (atenolol) operasyon sabahı da dahil olmak üzere devam edilmesi en uygun yaklaşımdır.

Preoperatif dönemde kronik olarak beta-blokör (atenolol) kullanan hastalarda, bu ilacın operasyon sabahı da dahil olmak üzere devam edilmesi altın standarttır. Bu yaklaşım, cerrahi stresin neden olduğu sempatik aktivite artışına bağlı gelişebilecek taşikardi, aritmi ve miyokard iskemisi riskini azaltır. İlacın aniden kesilmesi rebound hipertansiyon ve taşikardiye yol açabilir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın mevcut kronik ilaçlarını (Atenolol, Ramipril, Furosemid, Metformin) sınıflandırın.

Beta-blokör, ACE inhibitörü, Diüretik ve Oral hipoglisemik.

İlaç sınıfları, preoperatif kesilme veya devam etme kararını belirler.

Hangi ilaçların perioperatif risk taşıdığını belirleyin.

Ramipril (hipotansiyon), Furosemid (elektrolit/sıvı kaybı), Metformin (laktik asidoz).

Bu ilaçların operasyon sabahı kesilmesi önerilir.

Kardiyoprotektif etkisi olan ilacı belirleyin.

Atenolol (Beta-blokör).

Beta-blokörler sempatik deşarja bağlı taşikardiyi önler ve miyokard koruması sağlar; bu yüzden devam edilir.

Anahtar Kavram

Preoperatif Dönemde Kronik İlaç Yönetimi

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 179Soru →

$55$ yaşında erkek hasta, masif hematemez sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk muayenesinde kan basıncı $85/55 mmHg$ , nabız $130/dak$ saptanıyor; hastanın cildi soğuk, soluk ve nemli olarak izleniyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada, vücudun temel kompanzasyon mekanizması olarak aşağıdaki hemodinamik parametrelerden hangisini artırması beklenir?

Sistemik vasküler direnç (

SVR

)

Santral venöz basınç (

CVP

)

Kardiyak debi (

CO

)

Pulmoner kapiller uç basıncı (

PCWP

)

Miks venöz oksijen satürasyonu (

SvO_2

)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sistemik vasküler direnç ( $SVR$ )

Cevap

Sistemik vasküler direnç (

SVR

)

Vakadaki hasta masif üst gastrointestinal sistem kanamasına bağlı hipovolemik şok tablosundadır. Hipovolemik şokta intravasküler hacim azaldığı için preload (

CVP

PCWP

) ve kardiyak debi (

CO

) düşer. Vücut, hayati organ perfüzyonunu sürdürebilmek ve kan basıncını stabilize etmek için sempatik sinir sistemini aktive ederek periferik vazokonstriksiyona yol açar. Bu vazokonstriksiyonun hemodinamik karşılığı Sistemik Vasküler Direnç (

SVR

) artışıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik tablonun analiz edilmesi

Hipovolemik (hemorajik) şok tanısı

Masif kanama (hematemez), hipotansiyon (

85/55 mmHg

), taşikardi (

130/dak

) ve soğuk ekstremiteler hipovolemik şokun klasik bulgularıdır.

Birincil hemodinamik değişikliğin belirlenmesi

Preload ve Kardiyak Debi düşüşü

Vasküler yataktaki sıvı (kan) azaldığı için kalbe dönen kan miktarı (

CVP

PCWP

) ve kalbin pompaladığı kan (

CO

) azalır.

Vücudun verdiği yanıtın (kompanzasyon) değerlendirilmesi

Sempatik aktivite artışı ve vazokonstriksiyon

Baroreseptörlerin uyarılmasıyla salınan katekolaminler, kan basıncını korumak için periferik damarları daraltır ve bu da Sistemik Vasküler Direnci (

SVR

) yükseltir.

Anahtar Kavram

Hipovolemik şokta düşük kardiyak debiyi kompanze etmek için gelişen artmış sistemik vasküler direnç (

SVR

Tahmini Süre:45s

Soru 180Soru →

$58$ yaşında erkek hasta, mekanik ince barsak tıkanıklığı nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif $6$ . günde nazogastrik drenajı günlük $1200$ mL olan, barsak sesleri duyulmayan ve preoperatif dönemde belirgin kilo kaybı öyküsü olan hastada beslenme desteği planlanıyor. Bu hasta için en uygun beslenme stratejisi ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Gastrointestinal sistem fonksiyonu yetersiz olduğu için parenteral beslenme endikedir; malnütrisyonu olan bu hastada hipofosfatemi gelişimi 'refeeding' sendromu açısından dikkatle izlenmelidir.

Nütrisyonel desteğin en fizyolojik yolu olduğu için barsak sesleri beklenmeksizin nazojejunal tüp aracılığıyla enteral beslenmeye geçilmelidir.

Total parenteral beslenme (TPN) için santral kateter yerleştirilmesi sırasında görülen en sık mekanik komplikasyon hava embolisidir.

Periferik parenteral beslenme yolu, santral yola göre daha yüksek ozmolariteli (

>900

mOsm/L) solüsyonların verilmesine olanak tanır.

TPN infüzyonu sırasında hiperglisemi gelişirse, rebound hipoglisemi riskini minimize etmek için TPN infüzyonu derhal durdurulmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Gastrointestinal sistem fonksiyonu yetersiz olduğu için parenteral beslenme endikedir; malnütrisyonu olan bu hastada hipofosfatemi gelişimi 'refeeding' sendromu açısından dikkatle izlenmelidir.

Cevap

Gastrointestinal sistem fonksiyonu yetersiz olduğu için parenteral beslenme endikedir ve refeeding sendromu riski nedeniyle hipofosfatemi takibi yapılmalıdır.

Gastrointestinal sistemin fonksiyonel olmadığı (uzamış ileus) ve malnütrisyonun eşlik ettiği cerrahi hastalarda total parenteral beslenme temel endikasyondur. Malnütrisyonlu hastalarda TPN başlanmasıyla birlikte insülin salınımı artar ve bu durum fosforun hücre içine girmesine yol açarak hipofosfatemi ile karakterize 'refeeding' sendromuna neden olur.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik durumunu değerlendir

Postoperatif

6

. gün, yüksek nazogastrik drenaj ve barsak seslerinin yokluğu 'uzamış ileus' tablosunu gösterir.

Beslenme yoluna karar vermek için gastrointestinal sistemin fonksiyonel olup olmadığı belirlenmelidir.

Beslenme yolunu seç

Gastrointestinal sistem çalışmadığı için enteral beslenme yapılamaz, parenteral beslenme (TPN) başlanmalıdır.

Enteral yolun kullanılamadığı durumlarda nütrisyonel desteğin tek yolu parenteral beslenmedir.

Komplikasyon risklerini belirle

Ciddi kilo kaybı olan malnütrisyonlu hastalarda TPN başlandığında hücre içine elektrolit kayması (fosfor, potasyum, magnezyum) ile seyreden 'Refeeding Sendromu' riski mevcuttur.

Metabolik komplikasyonların önlenmesi için riskli hastaların yakın takibi kritiktir.

Anahtar Kavram

Cerrahi beslenmede yol seçimi (Gut works, use it!) ve parenteral beslenmenin metabolik riskleri (Refeeding Sendromu).

Tahmini Süre:1m 30s

ÖncekiSayfa 9 / 20Sonraki

Temel Cerrahi Prensipler

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm