Göğüs Hastalıkları

$48$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır devam eden öksürük, halsizlik ve $5$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Akciğer grafisinde sağ üst lobda kavitasyonel lezyonlar izlenen ve balgam yaymasında aside dirençli basil (ARB) pozitifliği saptanan hastaya tüberküloz tanısıyla standart antitüberküloz tedavi başlanıyor. Özgeçmişinde kronik böbrek yetmezliği ($Cr$: $2.8$ $mg/dL$) öyküsü bulunan hastada, tedavinin ilerleyen dönemlerinde görme keskinliğinde azalma ve kırmızı-yeşil renkleri ayırt etmede güçlük gelişiyor. Bu klinik tablodan sorumlu olan ve böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarı yapılması gereken antitüberküloz ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında, $15$ yıldır astım tanısı ile izlenen kadın hasta, düzenli yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta-2 agonist ($İKS-LABA$) kullanmasına rağmen nefes darlığının giderek arttığını ve son bir ayda birkaç kez "kahverengi, tıkaç benzeri" balgam çıkardığını belirtiyor. Fizik muayenesinde bilateral wheezing'e ek olarak sağ orta ve üst zonlarda kaba raller duyuluyor.

Laboratuvar incelemesinde:
- Eozinofil: $1.150/\mu L$
- SFT: $FEV_1/FVC: 0.64$, $FEV_1: \%58$ (beklenen), bronkodilatör sonrası $FEV_1$ artışı: $\%15$ ($320\ mL$).
- Toraks BT: Santral bronşektazi, mukus tıkaçlarına bağlı "parmak ucu" (finger-in-glove) görünümü ve yüksek dansiteli mukus (HAM) saptanıyor.

Bu klinik tabloya sahip bir hastada, ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology) tanı kriterleri uyarınca aşağıdakilerden hangisi tanı için zorunlu (mandatory) olan laboratuvar bulgularından biridir?

Daha önce sağlıklı olan $28$ yaşındaki bir hastada; boğaz ağrısı ve belirgin ses kısıklığı ile karakterize bir üst solunum yolu enfeksiyonu tablosundan yaklaşık iki hafta sonra, klinik bulguların yeniden alevlenmesiyle birlikte ateş, kuru öksürük ve göğüs ağrısı gelişmiştir. Akciğer grafisinde yamalı interstisyel infiltratlar saptanan ve balgam Gram boyamasında anlamlı bir etken izlenmeyen bu hastadaki pnömoni tablosu 'bifazik' (iki aşamalı) bir seyir göstermektedir. Bu klinik senaryoda öncelikle düşünülmesi gereken mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında erkek hasta, yaklaşık $1$ yıldır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $30$ yıl boyunca gemi söküm ve tersane işlerinde çalıştığı, $30$ paket-yıl sigara öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde her iki akciğer bazalinde inspiratuar ince raller (velcro raller) duyuluyor ve her iki el parmaklarında çomak parmak saptanıyor. Çekilen toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisinde (HRCT) akciğer bazal segmentlerinde daha belirgin olmak üzere subpleural retiküler çizgilenmeler, bal peteği (honeycombing) manzarası ve bilateral diyafragmatik kalsifiye plevral plaklar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

41 yaşında erkek hasta, son bir yıldır giderek artan efor dispnesi şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde sadece 4 paket-yılı sigara öyküsü olduğu ve 5 yıl önce sigarayı bıraktığı öğreniliyor. Aile öyküsünde babasının 48 yaşında karaciğer sirozu tanısıyla vefat ettiği biliniyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış olarak duyuluyor. Solunum Fonksiyon Testinde (SFT) FEV1/FVC oranı %62, FEV1 %48 (beklenenin) olarak ölçülüyor. Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (YÇBT) alt zonlarda belirgin panasesiner amfizem izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Özofagus varis kanaması nedeniyle masif kan transfüzyonu yapılan 58 yaşındaki erkek hastada, işlemden 4 saat sonra şiddetli dispne ve takipne gelişiyor. Fizik muayenede her iki akciğerde yaygın raller duyuluyor. Çekilen akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyonlar izlenirken, ekokardiyografide sol ventrikül fonksiyonları normal bulunuyor ve sol atriyum basınç artışı saptanmıyor. Entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanan hastanın %70 FiO2 ve 10 cmH2O PEEP desteği altında alınan arter kan gazında PaO2 98 mmHg olarak ölçülüyor. Bu aşamada uygulanan koruyucu akciğer ventilasyonuna (6 mL/kg tidal volüm) ek olarak, bu hastada mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Eforla artan nefes darlığı ve ekspiryumda uzama şikayetleri olan $52$ yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde bilateral yaygın ekspiratuar ronküsler saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde $30$ paket-yıl sigara öyküsü mevcuttur. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu bulgulara göre hastadaki solunum bozukluğunun tipi ve şiddeti için aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$52$ yaşında erkek hasta, sağ böbrek taşları nedeniyle yapılan perkütan nefrolitotomi (PCNL) işleminden $24$ saat sonra ani başlayan sağ yan ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle değerlendiriliyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış ve perküsyonda matite saptanıyor. Torasentez ile alınan plevral sıvının biyokimyasal analizinde; plevral sıvı/serum protein oranı $0.35$, plevral sıvı/serum LDH oranı $0.45$, pH değeri $7.12$ ve glukoz düzeyi $88$ mg/dL olarak ölçülüyor. Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, tanıyı kesinleştirmek için bakılması gereken en özgül parametre aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır süregelen öksürük, halsizlik, gece terlemesi ve yaklaşık $6$ $kg$ zayıflama şikayetleriyle başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ üst lobda kavitasyonel lezyon izlenmesi üzerine yapılan balgam tetkikinde asido-rezistan basiller ($ARB$) saptanıyor. Özgeçmişinde kronik Hepatit B taşıyıcılığı bulunan hastaya İzoniazid ($H$), Rifampisin ($R$), Pirazinamid ($Z$) ve Etambutol ($E$) kombinasyonundan oluşan standart antitüberküloz tedavi başlanıyor. Tedavinin $4$. haftasında hastada yeni gelişen iştahsızlık, bulantı ve skleralarda sararma gözleniyor.

Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastanın güncel klinik tablosunda en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Halsizlik, iştahsızlık ve hiperpigmentasyon şikayetleri nedeniyle tetkik edilen $44$ yaşındaki kadın hastada "Primer Adrenal Yetmezlik" (Addison Hastalığı) saptanarak günlük $25$ $mg$ hidrokortizon ve $0.1$ $mg$ fludrokortizon replasman tedavisine başlanmıştır. Yaklaşık $14$ hafta sonra hastada öksürük ve gece terlemesi şikayetleri gelişmiş; çekilen akciğer grafisinde sağ üst lobda kaviter infiltrasyon izlenmiş ve balgam yaymasında aside dirençli basiller (ARB) $3(+)$ olarak raporlanmıştır. Hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlanmıştır. Antitüberküloz tedavinin $10.$ gününde hastada şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı ve kan basıncında ani düşüş ($75/45$ $mmHg$) gelişmiştir.

Bu hastadaki klinik tablonun en olası nedeni ve yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

68 yaşında erkek hasta, son 2 yıl içerisinde üç kez pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir. Yaklaşık 10 yıldır KOAH tanısı olan hastanın mevcut tedavisi flutikazon/salmeterol ve tiotropiumdur. Son 1 yıl içinde pnömoni dışı bir kez orta dereceli alevlenme öyküsü mevcuttur. Hastanın fizik muayenesinde ekspiryumda hafif wheezing duyulmaktadır. Laboratuvar ve solunum fonksiyon testi bulguları aşağıda verilmiştir:

GOLD 2024 rehberine göre, bu hasta için en uygun farmakolojik yaklaşım hangisidir?

$68$ yaşında kadın hasta; son üç gündür devam eden halsizlik, iştahsızlık ve yer-zaman oryantasyonunda bozulma şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Hastanın klinik verileri aşağıda özetlenmiştir:

Akciğer grafisinde sağ alt lobda lober konsolidasyon saptanan bu hasta için CURB-65 skoruna göre en uygun klinik yaklaşım hangisidir?

Altmış dört yaşında erkek hasta, son iki aydır artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol hemitoraks tabanında solunum sesleri azalmış olarak duyuluyor. Çekilen akciğer grafisinde sol hiler dolgunluk ve sol hemidiyaframın sağa göre belirgin yüksek olduğu (elevasyon) izleniyor. Floroskopide derin inspiryum sırasında sol diyaframda paradoks hareket saptanıyor. Toraks BT'de sol üst lobda 6 cm çaplı, mediastinal plevraya bitişik ve frenik sinir trasesini tutan kitle izleniyor. Mediastinal veya hiler patolojik boyutlu lenf nodu saptanmıyor ve uzak metastaz taraması negatif bulunuyor. Bu hasta için en olası TNM evrelemesi ve tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan kuru öksürük ve efor dispnesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $15$ paket-yıl sigara öyküsü olan hasta, mimar olarak çalışmaktadır. Fizik muayenesinde bilateral orta ve üst zonlarda ince raller saptanıyor, çomak parmak izlenmiyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) her iki akciğer üst ve orta zonlarında daha belirgin olan, düzensiz şekilli ("bizar") ince duvarlı kistler ve küçük stellat (yıldızvari) nodüller izleniyor; kostofrenik sinüslerin ise korunduğu görülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $5$ gündür devam eden yüksek ateş, öksürük ve ilerleyici nefes darlığı şikayetleriyle yoğun bakım ünitesine yatırılıyor. Yapılan değerlendirmeler sonucunda $Legionella$ pnömonisine bağlı $ARDS$ tanısı konulan hasta entübe ediliyor. Mekanik ventilatörde; $6\text{ mL/kg}$ (ideal vücut ağırlığına göre) tidal hacim, $FiO_2: 0.80$, $PEEP: 14\text{ cmH}_2\text{O}$ ayarlarında izlenen hastanın plato basıncı $29\text{ cmH}_2\text{O}$ ölçülüyor. Arteriyel kan gazı analizinde $pH: 7.28$, $PaCO_2: 48\text{ mmHg}$, $PaO_2: 56\text{ mmHg}$ ve laktat $1.8\text{ mmol/L}$ saptanıyor. Hemodinamisi stabil olan bu hastanın yönetimiyle ilgili kanıta dayalı tıp verilerine göre aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

Yaklaşık $8$ hafta önce geçirdiği üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası şikayetleri gerilemeyen $52$ yaşındaki ev hanımı hasta polikliniğe başvuruyor. Öyküsünden, kuru öksürük ve efor dispnesi şikayetleri için dış merkezde ampirik olarak başlanan amoksisilin-klavulanat ve klaritromisin tedavilerinden fayda görmediği öğreniliyor. Özgeçmişinde $5$ paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde her iki akciğer bazalinde bilateral inspiratuar raller duyuluyor. Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisinde ($HRCT$); her iki akciğerde periferik ve subpleural yerleşimli, yama tarzında konsolidasyon alanları ile peribronkovasküler buzlu cam dansiteleri saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $2$ yıldır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $30$ yıl boyunca gemi söküm tersanesinde işçi olarak çalıştığı ve $35$ paket-yıl sigara öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer bazallerinde ince krepitan (velcro) raller ve ellerde çomak parmak saptanıyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) bilateral alt loblarda periferal bal peteği (honeycombing) görünümü ve plevral plaklar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Geçirilmiş serebrovasküler olay nedeniyle yatağa bağımlı olan 68 yaşındaki erkek hasta, yakını tarafından beslenirken aniden öksürük krizine giriyor. Olaydan yaklaşık 3 saat sonra hastada nefes darlığı ve ateş gelişmesi üzerine acil servise getiriliyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı $38,2^{\circ}\text{C}$, solunum sayısı $28/\text{dk}$, kan basıncı $135/85\text{ mmHg}$ ve $SpO_2$ %89 olarak ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda sağ bazalde krepitan ralleri duyuluyor. Akciğer grafisinde sağ alt zonda yeni gelişen infiltrasyon izleniyor. Bu hasta için en uygun başlangıç yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, son dönemde artan halsizlik, kas güçsüzlüğü, inatçı kabızlık ve sık idrara çıkma şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde 45 paket/yıl sigara kullanımı olduğu öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi 13.5 mg/dL, fosfor düzeyi 2.0 mg/dL ve parathormon (PTH) düzeyi baskılanmış (<5 pg/mL) olarak saptanıyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer üst lobda, ana bronşa bası yapan 5 cm çapında santral yerleşimli kitle izleniyor. Tüm vücut kemik sintigrafisinde metastaz ile uyumlu tutulum saptanmıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası histopatolojik tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi ve öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ekspiryumda trakea üzerinde lokalize, monofonik bir "wheezing" duyuluyor. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testi (SFT) sonuçları aşağıda verilmiştir:

Akım-volüm halkasında inspiratuar kol normal konfigürasyonda izlenirken, ekspiratuar kolda belirgin bir plato (düzleşme) saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, patolojinin en olası anatomik lokalizasyonu ve beklenen $FEF_{50}/FIF_{50}$ oranı aşağıdakilerin hangisinde doğru verilmiştir?