Mikoloji

596 soru

İnvaziv pulmoner aspergillozis riski taşıyan immünsüpresif bir hastada, solunum yoluyla alınan *Aspergillus fumigatus* konidialarının çimlenerek (germinasyon) doku invazyonu yapabilen hif formuna dönüşmesini engellemek amacıyla, bu konidiaların alveol düzeyinde fagositozundan ve temizlenmesinden sorumlu olan temel doğal bağışıklık hücresi aşağıdakilerden hangisidir?

Alveolar makrofajlar

Nötrofiller

Doğal öldürücü (NK) hücreler

Plazma hücreleri

Bazofiller

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Alveolar makrofajlar

Cevap

Aspergillus konidialarının alveollerdeki temizliğinden sorumlu temel hücre alveolar makrofajlardır.

Aspergillus fumigatus enfeksiyonunda konak savunması iki aşamalıdır. Alveollere ulaşan küçük konidialar (

2-3 \mu m

) alveolar makrofajlar tarafından tespit edilir, fagosite edilir ve intraselüler olarak yok edilir. Bu süreç, mantarın germinasyonunu ve doku invazyonunu (invaziv hastalık) engeller. Eğer makrofaj savunması aşılır ve konidialar hif formuna dönüşürse, bu kez nötrofiller hiflere yapışarak ekstraselüler öldürme mekanizmalarıyla savunma yapar.

Adım Adım Çözüm

Konidia ve hif ayrımını yap

Aspergillus'un solunan formu konidiadır (spor); dokuda invazyon yapan formu ise hiftir.

Savunma hücreleri mantarın farklı morfolojik evrelerine spesifik saldırır.

Doğal bağışıklık yanıtını analiz et

Alveolar makrofajlar konidiaları fagosite eder ve öldürür. Eğer konidialar kaçıp hif oluşturursa, nötrofiller devreye girer.

Farklı immün hücrelerin farklı mikroorganizma formlarına karşı özelleşmiş görevleri vardır.

Anahtar Kavram

Aspergillus patogenezinde konak savunması: Alveolar makrofajlar konidiaları, nötrofiller ise hifleri öldürür.

Daha Fazla Pratik

Nötropenik hastalarda aspergillozis riskinin neden arttığını, nötrofillerin hiflere karşı rolü üzerinden tekrar edin.

Tahmini Süre:50s

Soru 342Soru →

$60$ yaşında, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nedeniyle uzun süredir sistemik kortikosteroid kullanan bir hastada ateş, baş ağrısı ve ense sertliği gelişiyor. Beyin omurilik sıvısının (BOS) kuş yemli (Bird Seed / Niger Seed) agara yapılan ekiminde koyu kahverengi-siyah renkli koloniler ürediği saptanmıştır. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Aspergillus fumigatus

Pneumocystis jirovecii

Rhizopus oryzae

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Cryptococcus neoformans

Cevap

Hücresel bağışıklığı baskılanmış hastada menenjit yapan ve kuş yemli agarda melanin sentezleyen etken Cryptococcus neoformans'tır.

Doğru yanıt Cryptococcus neoformans'tır. Bu mantar, hücresel bağışıklığı baskılanmış (steroid kullanımı, HIV/AIDS, lenfoma vb.) bireylerde en sık menenjit yapan fırsatçı maya mantarıdır. Laboratuvarda fenol oksidaz enzim aktivitesine sahip olması sayesinde, kuş yemli (Bird Seed / Niger Seed) agar gibi özel besiyerlerinde melanin sentezleyerek kahverengi-siyah koloniler oluşturur. Ayrıca üreaz pozitifliği ve çini mürekkebi ile görülebilen geniş polisakkarit kapsülü diğer önemli özellikleridir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın bağışıklık durumunun değerlendirilmesi

Uzun süreli kortikosteroid kullanımı hücresel bağışıklığı baskılayarak fırsatçı mantar enfeksiyonlarına (özellikle Cryptococcus) zemin hazırlar.

Kortikosteroidler T-lenfosit fonksiyonlarını bozarak hücre aracılı bağışıklığı zayıflatır.

Laboratuvar bulgusunun (kuş yemli agar) analizi

Kuş yemli (Bird Seed/Niger Seed) agarda melanin sentezi sonucu kahverengi-siyah koloniler oluşması Cryptococcus neoformans için karakteristiktir.

Bu mantar, fenol oksidaz enzimi aracılığıyla besiyerindeki substratlardan melanin sentezler.

Ayırıcı tanı yapılması

Seçenekler arasındaki diğer mantarlar (Candida, Aspergillus vb.) bu spesifik enzim aktivitesine ve koloni görünümüne sahip değildir.

Fenol oksidaz aktivitesi Cryptococcus neoformans'ın en önemli laboratuvar tanımlama kriterlerinden biridir.

Anahtar Kavram

Cryptococcus neoformans'ın laboratuvar tanısında fenol oksidaz enzim aktivitesi (melanin üretimi) ve kuş yemli agar kullanımı.

Tahmini Süre:45s

Soru 343Soru →

Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YYBÜ) izlenen, santral venöz kateter aracılığıyla total parenteral nütrisyon (TPN) alan prematüre bir bebekte sepsis tablosu gelişmiştir. Kan kültüründen elde edilen izolatın mısır unu - Tween 80 agardaki mikroskobik incelemesinde; hifler boyunca tek tek veya küçük gruplar halinde dizilen blastokonidyumlar ve uç kısımlarda karakteristik "adaçayı çalısı" (sagebrush) görünümü oluşturan pseudohif yapıları saptanmıştır. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularıyla tanımlanan etken için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Ekinokandin grubu antifungallere (kaspofungin, mikafungin) karşı diğer yaygın Candida türlerine göre doğal olarak daha yüksek minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerine sahiptir.

Sıvı besiyerinde (serum gibi)

37^{\circ}C

'de

2-3

saatlik inkübasyon sonrası karakteristik çimlenme borusu (germ tüp) oluşturması en önemli tanımlayıcı özelliğidir.

Üreaz enzim aktivitesi pozitiftir ve mısır unu agarda sadece tomurcuklanan maya hücreleri şeklinde görülüp yalancı hif (pseudohif) oluşturmaz.

Amfoterisin B'ye karşı yapısal (intrinsik) direnç göstermesi, bu türün tedavisinde karşılaşılan en önemli klinik kısıtlılıktır.

CHROMAgar besiyerinde metalik yeşil koloni oluşturması ve

45^{\circ}C

'de üreme yeteneğinin olması ile diğer türlerden ayırt edilir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Ekinokandin grubu antifungallere (kaspofungin, mikafungin) karşı diğer yaygın Candida türlerine göre doğal olarak daha yüksek minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerine sahiptir.

Cevap

Doğru yanıt, ekinokandin grubu antifungallere karşı diğer Candida türlerine göre doğal olarak daha yüksek MİK değerlerine sahip olduğunu belirten seçenektir.

Vakada tanımlanan etken Candida parapsilosis'tir. Bu tür, özellikle prematüre bebeklerde, TPN kullanımı ve kateter varlığında sık görülür. Mısır unu agardaki "adaçayı çalısı" görünümü bu tür için patognomoniktir. C. parapsilosis kompleksi üyeleri, Fks1p protein yapısındaki doğal bir farklılık nedeniyle ekinokandinlere karşı diğer Candida türlerine göre belirgin şekilde daha yüksek MİK değerleri sergilerler.

Adım Adım Çözüm

Klinik ipuçlarını değerlendir.

Yenidoğan yoğun bakım ünitesi, santral venöz kateter ve total parenteral nütrisyon (TPN) kullanımı, Candida parapsilosis enfeksiyonları için en spesifik risk faktörleridir.

C. parapsilosis, biyofilm oluşturma yeteneği ve hiperalimentation sıvılarına (TPN) adaptasyonu nedeniyle bu hasta grubunda yaygındır.

Morfolojik bulguları analiz et.

Mısır unu agarda saptanan "adaçayı çalısı" (sagebrush) veya "örümcek benzeri" (spider-like) görünüm Candida parapsilosis'e özgüdür.

Bu türün pseudohif ve blastokonidyum dizilimi mısır unu agarda karakteristik bir fenotipik görüntü oluşturur.

Antifungal duyarlılık profilini belirle.

Candida parapsilosis'in ekinokandinlere (kaspofungin, mikafungin, anidulafungin) karşı MİK değerleri diğer türlerden yüksektir.

FKS1 genindeki doğal bir aminoasit değişimi (polimorfizm) enzim duyarlılığını azaltır, ancak bu her zaman klinik başarısızlık anlamına gelmez.

Anahtar Kavram

Candida parapsilosis'in neonatal TPN ilişkili fungemideki rolü, mısır unu agardaki özgün morfolojisi ve ekinokandin duyarlılık profili.

Soru 344Soru →

Hematolojik malignitesi olan ve nötropenik fazda ateş yüksekliği saptanan bir hastanın kan kültüründen maya mantarı izole edilmiştir. Etkenin laboratuvar incelemesinde şu bulgular saptanmıştır:

- Sabouraud Dekstroz Agar: Krem renkli, pürüzsüz koloniler
- CHROMAgar: Metalik koyu mavi koloniler
- Mısır unlu agar (Dalmau yöntemi): Psödohiflerin seyri boyunca tek tek veya küçük gruplar halinde dizilmiş blastokonidiyumlar
- Biyokimyasal testler: Sükroz ve maltoz asimilasyonu pozitif

Bu mikroorganizma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Özellikle nötropenik hastalarda vasküler invazyon ve disemine enfeksiyon yapma eğilimi oldukça yüksektir.

37^\circ C

’de serumda 2 saatlik inkübasyon sonucunda gerçek hif yapısında germ tüp oluşturur.

Flukonazole karşı her zaman intrinsik dirençli olup tedavide ekinokandinler tek seçenektir.

Üreaz testi pozitifliği ve çini mürekkebi ile gösterilebilen kalın bir kapsüle sahiptir.

Mikroskobik incelemede ucu şişkin konidiyoforlar (vezikül) ve bunların üzerinde dizili fialidler görülür.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Özellikle nötropenik hastalarda vasküler invazyon ve disemine enfeksiyon yapma eğilimi oldukça yüksektir.

Cevap

Özellikle nötropenik hastalarda vasküler invazyon ve disemine enfeksiyon yapma eğilimi oldukça yüksektir.

Soruda verilen laboratuvar bulguları (CHROMAgar'da metalik mavi koloniler, mısır unlu agarda psödohif boyunca dizilen blastokonidiyumlar ve sükroz/maltoz pozitifliği) Candida tropicalis'e özgüdür. Bu tür, özellikle nötropenik ve hematolojik maligniteli hastalarda oldukça agresif seyreder, vasküler invazyon yapma ve disemine kandidiyazis oluşturma riski diğer albicans-dışı türlerden daha yüksektir.

Adım Adım Çözüm

Kültür ve CHROMAgar bulgularını değerlendir

Metalik koyu mavi renkli koloniler Candida tropicalis lehinedir.

CHROMAgar'da yeşil renk C. albicans'ı, metalik mavi renk ise C. tropicalis'i düşündürür.

Mısır unlu agardaki morfolojiyi analiz et

Psödohifler boyunca dizilmiş blastokonidiyumlar C. tropicalis'e özgüdür.

C. albicans'ta klamidosporlar, C. krusei'de 'kibrit çöpü', C. parapsilosis'te ise 'çalı süpürgesi' görünümü beklenir.

Biyokimyasal ve klinik verileri birleştir

Sükroz pozitifliği ve nötropenik hastadaki vasküler invazyon riski C. tropicalis tanısını doğrular.

C. tropicalis, albicans-dışı kandida türleri arasında en agresif seyredenlerden biridir.

Anahtar Kavram

Candida tropicalis laboratuvar tanısı ve klinik önemi

Soru 345Soru →

İndüksiyon kemoterapisi sonrası pansitopeni tablosuyla takip edilen bir hastada, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen dirençli ateş ve öksürük gelişmiştir. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde akciğerde kavitasyonlu lezyon saptanması üzerine yapılan bronkoalveoler lavaj (BAL) örneğinin doğrudan mikroskobik incelemesinde $15-20 \mu m$ çapında, septasız ve dik açılı dallanma gösteren hif yapıları izlenmiştir. Laboratuvar kültüründe üretilen küf mantarının mikroskobik incelemesinde ise bir vezikül etrafından radyal olarak yayılan silindirik sporangiumlar (merosporangium) saptanmıştır.

Bu hastada saptanan bulgular ışığında, en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

*Aspergillus fumigatus*

*Syncephalastrum racemosum*

*Fusarium solani*

*Rhizopus oryzae*

*Lomentospora prolificans*

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: *Syncephalastrum racemosum*

Cevap

Syncephalastrum racemosum, hif yapısı olarak tipik bir Mucorales (bölmesiz, geniş çaplı) özelliği gösterirken, üreme organı olarak Aspergillus benzeri bir kafa yapısına sahiptir.

Doğru yanıt olan mantar, Mucorales takımının bir üyesidir. Mikroskobik incelemede gözlenen

15-20 \mu m

çapındaki bölmesiz (septasız) hifler Mucorales grubuna özgüdür. Bu mantarın en karakteristik özelliği, üreme aşamasında bir vezikülün etrafına dizilmiş, içinde sporları barındıran silindirik keselerden (merosporangium) oluşan bir kafa yapısı sergilemesidir. Bu görünüm nedeniyle mikrobiyolojik tanı sırasında Aspergillus türleri ile karıştırılabilmektedir.

Adım Adım Çözüm

Klinik tablonun ve hif morfolojisinin değerlendirilmesi

Nötropenik hastada kavitasyonlu akciğer lezyonu ve mikroskopide

15-20 \mu m

çapında, septasız, dik açılı hifler görülmesi bir Mucorales enfeksiyonuna işaret eder.

Geniş çaplı ve bölmesiz hifler, Mucorales takımındaki (Rhizopus, Mucor, Syncephalastrum vb.) mantarların temel ayırt edici özelliğidir.

Kültürdeki üreme organı morfolojisinin analizi

Vezikül etrafından radyal yayılan silindirik merosporangiumların saptanması, bu mantarı diğer Mucorales üyelerinden ayırır.

Syncephalastrum, bu özelliği nedeniyle Aspergillus türleri ile karıştırılabilir ancak hif yapısı onu kesin olarak Mucorales grubuna dahil eder.

Ayırıcı tanının yapılması

Hiflerin bölmesiz olması Aspergillus ve Fusarium'u dışlar; merosporangium yapısı ise Rhizopus'u dışlar.

Her iki kriteri (bölmesiz hif + merosporangium) karşılayan tek seçenek bu mantardır.

Anahtar Kavram

Syncephalastrum türleri, Mucorales hif yapısı (geniş, bölmesiz) ile Aspergillus tipi baş yapısını (vezikül ve merosporangium) birleştiren nadir bir morfolojiye sahiptir.

Alternatif Yöntem

Morfolojik bulguları bir 'check-list' gibi kullanın: Hif bölmesiz mi? Evet → Mucorales (A, C, E elenir). Kafa yapısı merosporangiumlu mu? Evet → Syncephalastrum (Rhizopus elenir).

Tahmini Süre:1m 40s

Soru 346Soru →

Bir yatılı ilkokulda çok sayıda öğrencide; saçlı deride geniş, kepekli, saçların cilt hizasından kırılmasıyla karakterize dairesel alopesi alanları (gray-patch tinea capitis) saptanmıştır. Yapılan fizik muayenede lezyonların Wood lambası altında parlak yeşil floresans verdiği görülmüştür. Saç tellerinin mikroskobik incelemesinde ektotriks yerleşimli küçük sporlar izlenmiş; kültürde ise $2$ - $3$ haftada üreyen, koloni arkası (reverse) hafif şeftali/somon renginde olan bir mantar izole edilmiştir. Bu mantarın mikroskobik incelemesinde hifler üzerinde çok nadir görülen, şekilsiz ve abortif makrokonidiler saptanmıştır. Bu salgına neden olan enfeksiyon etkeni aşağıdakilerden hangisidir?

Microsporum canis

Microsporum audouinii

Trichophyton tonsurans

Trichophyton schoenleinii

Trichophyton verrucosum

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Microsporum audouinii

Cevap

Okul salgını yapan, Wood lambasında parlak yeşil floresans veren ve abortif makrokonidilere sahip olan etken Microsporum audouinii'dir.

Salgın öyküsü olan okul çocuklarında 'gray-patch' tinea capitis tablosu, Wood lambasında parlak yeşil floresans ve ektotriks yerleşimli sporlar Microsporum cinsini işaret eder. Kültürde sadece nadir ve abortif (deforme) makrokonidilerin görülmesi, antropofilik bir tür olan Microsporum audouinii'nin ayırt edici özelliğidir. M. canis'ten farklı olarak pirinç besiyerinde (rice grain test) üremez ve koloni arkası tipik olarak şeftali/somon rengindedir.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve epidemiyolojik verileri değerlendir

İlkokul salgını (antropofilik yayılım) ve 'gray-patch' tinea capitis görünümü belirlendi.

Antropofilik Microsporum türleri (özellikle M. audouinii) bu klinik tabloyla karakterizedir.

Wood lambası ve mikroskopi bulgularını analiz et

Parlak yeşil floresans ve ektotriks saç tutulumu saptandı.

Bu bulgular Microsporum cinsini doğrular (Trichophyton türlerinin çoğu Wood negatiftir).

Kültür morfolojisini incele

Yavaş üreme, şeftali rengi koloni arkası ve abortif makrokonidiler saptandı.

Abortif (şekilsiz/nadir) makrokonidiler Microsporum audouinii için en tipik tanısal mikroskobik özelliktir.

Anahtar Kavram

Microsporum audouinii, antropofilik bir dermatofit olup tinea capitis salgınlarına yol açar; Wood lambası floresansı (+) ve kültüründe abortif makrokonidiler (-) ile karakterizedir.

Daha Fazla Pratik

Microsporum canis ve Microsporum audouinii ayrımında kullanılan pirinç tanesi besiyeri (rice grain test) sonuçlarını tekrar ediniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 347Soru →

Bir laboratuvar kazası sonrası, toprak kaynaklı bir mantar etkenine maruz kalan teknisyende yüksek ateş ve göğüs ağrısı şikayetleri gelişmiştir. Mantarın $25^{\circ}C$ 'deki kültüründe septalı hiflerin fragmantasyonu sonucu oluşan, aerodinamik özellikleri nedeniyle havada kolayca asılı kalabilen dikdörtgen yapılı artrokonidyumlar saptanmıştır. Bu mantarın hastadan alınan biyopsi örneklerinde görülmesi beklenen morfolojik formu aşağıdakilerden hangisidir?

Kalın duvarlı, içinde çok sayıda endospor barındıran sferüller

Tek ve geniş tabanlı tomurcuklanan, kalın duvarlı maya hücreleri

Hücre içi yerleşimli, oval yapılı ve dar bir halo içeren küçük maya hücreleri

Merkezdeki bir hücreden çok sayıda tomurcuklanma gösteren "pilot dümeni" görünümlü mayalar

Santral septum içeren ve enine bölünerek (fisyon) çoğalan maya benzeri hücreler

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kalın duvarlı, içinde çok sayıda endospor barındıran sferüller

Cevap

Mantarın doku fazında kalın duvarlı ve içi endospor dolu sferüller oluşturması beklenir.

Coccidioides türleri, laboratuvar ortamında en bulaşıcı olan endemik mikoz etkenidir (Biyogüvenlik düzeyi

3

gerektirir). Kültürde (

25^{\circ}C

) septalı hiflerin fragmantasyonu ile artrokonidyumlar oluşturur. İnhale edilen bu artrokonidyumlar dokuda veya

37^{\circ}C

'de maya fazına dönüşmek yerine, içinde çok sayıda endospor barındıran büyük (

60-100 \mu m

), kalın duvarlı sferüllere dönüşür.

Adım Adım Çözüm

Etkeni tanımlama

Coccidioides immitis/posadasii

Toprak kaynaklı olması, laboratuvar kazası riski (yüksek bulaşıcılık) ve hif fragmantasyonu ile oluşan artrokonidyumlar bu etkene işaret eder.

Doku fazını hatırlama

Sferül yapısı

Coccidioides türleri, diğer sistemik dimorfik mantarların aksine dokuda maya formuna dönüşmez; sferül adı verilen yapılar oluşturur.

Ayırıcı morfolojiyi belirleme

Sferül ve endosporlar

Sferüllerin içindeki endosporlar, mantarın dokuda yayılmasını sağlayan temel birimlerdir.

Anahtar Kavram

Coccidioides türlerinin dokuda maya yerine sferül oluşturması (Termal dimorfizm istisnası)

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 348Soru →

Ayak bölgesinde yavaş ilerleyen, ağrısız şişlik, multipl sinüs ağızları ve bu sinüslerden granül (tane) çıkışıyla karakterize misetoma tablosunda; etkenin bir mantar olduğunu aktinomisetlerden (bakteri) ayırt etmek için kullanılan en güvenilir mikroskobik özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Granül kesitlerinde

2

5

\mu m

çapında, bölmeli hif yapılarının görülmesi

Granüllerin makroskobik olarak siyah renkte izlenmesi

Granüllerin modifiye asidorezistan (Ezn) boyama ile boyanması

Granül çevresinde yoğun nötrofil birikiminin ve mikroapselerin saptanması

Granüllerin gram boyama yöntemiyle mor renkte (pozitif) boyanması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Granül kesitlerinde $2$ - $5$ $\mu m$ çapında, bölmeli hif yapılarının görülmesi

Cevap

Granül kesitlerinde

2

5

\mu m

çapında, bölmeli hif yapılarının görülmesi en güvenilir mikroskobik ayırıcı özelliktir.

Misetoma olgularında kesin tanı granüllerin incelenmesiyle konur. Mikroskobik incelemede granülü oluşturan yapıların çapı

2

5

\mu m

arasındaysa ve septalı hifler/klamidosporlar görülüyorsa bu bir mantar enfeksiyonudur (eumisetoma). Eğer yapılar yaklaşık

1

\mu m

çapında ince filamentlerden oluşuyorsa bu bir bakteri enfeksiyonudur (aktinomisetoma).

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu analiz et

Şişlik, sinüs yolları ve granül drenajı 'misetoma' (Madura ayağı) sendromunu gösterir.

Bu üçlü bulgu subkutan dokunun kronik, granülomatöz enfeksiyonları için karakteristiktir.

Etken gruplarını karşılaştır

Misetoma etkenleri mantarlar (eumisetoma) veya aktinomiset adı verilen bakteriler (aktinomisetoma) olabilir.

Tedavi rejimleri (antifungal vs antibiyotik) tamamen farklı olduğu için bu ayrım hayatidir.

Mikroskobik boyut farkını hatırla

Mantar hifleri

2

5

\mu m

(veya daha geniş) iken, bakteri filamentleri yaklaşık

1

\mu m

çapındadır.

Işık mikroskobunda hif ve filament arasındaki bu belirgin çap farkı en temel laboratuvar ayrım kriteridir.

Anahtar Kavram

Misetoma tanısında hif çapı (

>2

\mu m

) mantar etkenini, ince filament çapı (

\sim 1

\mu m

) ise bakteri etkenini gösterir.

Daha Fazla Pratik

Nocardia brasiliensis ve Madurella mycetomatis arasındaki temel klinik ve laboratuvar farklarını gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:50s

Soru 349Soru →

Doku örneklerinin mikroskobik incelemesinde görülen hiflerin geniş çaplı ve bölmesiz (aseptat) olduğu saptanmıştır. Bu mantar etkenini Aspergillus türlerinden ayıran diğer bir tipik morfolojik özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Hiflerin dik açıyla (

90^\circ

) dallanması

Hiflerin dar açıyla (

45^\circ

) dallanması

Hiflerin düzenli septumlar (bölmeler) içermesi

Psödohif yapılarının görülmesi

Geniş kapsüllü maya hücrelerinin varlığı

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Hiflerin dik açıyla ( $90^\circ$ ) dallanması

Cevap

Hiflerin dik açıyla (

90^\circ

) dallanması

Doğru yanıt olan 'hiflerin dik açıyla dallanması', Mucorales takımı üyeleri (Rhizopus, Mucor, Lichtheimia) için karakteristiktir. Bu mantarlar dokuda geniş çaplı (kurdele benzeri), bölmesiz veya çok seyrek bölmeli hifler oluşturur ve dallanma noktalarında hifler arasında yaklaşık

90^\circ

'lik bir açı bulunur.

Adım Adım Çözüm

Mukorales (Mucormycosis etkenleri) morfolojik özelliklerini hatırla.

Geniş çaplı, bölmesiz (aseptat veya pauciseptate) hifler.

Bu mantar grubunun temel mikroskobik tanısı bu yapıya dayanır.

Aspergillus morfolojisi ile karşılaştır.

Aspergillus hifleri dar çaplıdır, düzenli septumludur ve dar açıyla (

45^\circ

) dallanır.

En sık karışan iki fırsatçı küf mantarı grubunun ayırıcı tanısı dallanma açısı ve septum varlığına göre yapılır.

Dallanma açısını belirle.

Mucorales üyeleri hifleri arasında yaklaşık dik açı (

90^\circ

) oluşturacak şekilde dallanır.

Bu özellik, doku kesitlerinde ayırıcı tanı için kilit bilgidir.

Anahtar Kavram

Mucorales vs Aspergillus morfolojik ayrımı

Tahmini Süre:45s

Soru 350Soru →

$28$ yaşında HIV pozitif ( $CD4^+$ hücre sayısı: $40/mm^3$ ) erkek hasta, iki haftadır giderek artan şiddetli baş ağrısı ve konfüzyon şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede ense sertliği saptanıyor. Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde açılış basıncı $300$ $mmH_2O$ , protein $110$ $mg/dL$ , glukoz $25$ $mg/dL$ ve hücre sayısı $60/mm^3$ (% $85$ lenfosit) olarak bulunuyor. BOS örneğinin mikroskobik incelemesinde çini mürekkebi ile boyanan kapsüllü maya hücreleri izleniyor.

Bu etkenin laboratuvar tanısında virülansla ilişkili fenol oksidaz enzim aktivitesini saptamak amacıyla kullanılan spesifik besiyeri aşağıdakilerden hangisidir?

Sabouraud Dekstroz Agar

Bird Seed (Niger Seed) Agar

Mısır unlu-Tween 80 (Cornmeal) Agar

L-kanavanin-glisin-bromtimol mavisi (CGB) agar

ChromID Candida Agar

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Bird Seed (Niger Seed) Agar

Cevap

Bird Seed (Niger Seed) Agar, Cryptococcus neoformans'ın fenol oksidaz (lakkaz) enzimi aracılığıyla melanin üretmesini ve koyu renkli koloniler oluşturmasını sağlayan spesifik besiyeridir.

Bird Seed Agar (veya Niger Seed Agar), içeriğindeki Guizotia abyssinica tohumları sayesinde Cryptococcus türlerinin fenol oksidaz aktivitesini gösterir. Bu enzim, besiyerindeki substratları melanine dönüştürerek kolonilerin kahverengi-siyah renk almasına neden olur. Bu özellik, Cryptococcus türlerinin diğer mayalardan ayrımında kullanılan temel biyokimyasal özelliklerden biridir.

Adım Adım Çözüm

Klinik verilerin ve BOS bulgularının analizi

HIV pozitif hastada düşük glukoz, yüksek protein ve lenfositik pleositoz ile birlikte kapsüllü maya görülmesi Cryptococcus meningitisini düşündürür.

Cryptococcus neoformans, AIDS hastalarında en sık görülen fungal menenjit etkenidir.

Tanımlayıcı laboratuvar özelliklerinin belirlenmesi

Çini mürekkebi boyamasında kapsülün gösterilmesi tanıya yaklaştırır; üreaz pozitifliği ve fenol oksidaz aktivitesi ise identifikasyon için kritiktir.

Fenol oksidaz, etkenin virülans faktörüdür ve spesifik besiyerlerinde saptanır.

Enzim aktivitesi ile besiyeri eşleştirmesi

Bird Seed Agar (Niger Seed Agar) besiyerinde bulunan fenolik bileşikler (örneğin kafeik asit), lakkaz enzimi tarafından oksitlenerek melanine dönüşür.

Bu reaksiyon sonucunda Cryptococcus kolonileri karakteristik kahverengi-siyah renk alır.

Anahtar Kavram

Cryptococcus neoformans'ın en önemli identifikasyon kriterlerinden biri fenol oksidaz (lakkaz) enzim aktivitesidir ve bu aktivite Bird Seed (Niger Seed) Agar'da melanin sentezi (kahverengi koloniler) ile saptanır.

Soru 351Soru →

28 yaşında, daha önceden bilinen bir hastalık öyküsü olmayan erkek hasta; son 1 aydır giderek artan efor dispnesi, kuru öksürük ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede yaygın servikal lenfadenopati ve oral kandidiyazis saptanıyor. Akciğer tomografisinde bilateral yaygın buzlu cam dansiteleri izleniyor. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde HIV pozitifliği ve CD4+ T lenfosit sayısı $145/\text{mm}^3$ olarak saptanıyor. Bronkoalveoler lavaj (BAL) örneğinin Gomori Methenamine Silver (GMS) boyamasında "ezilmiş ping-pong topu" görünümünde kistik yapılar izleniyor. Bu klinik tabloya neden olan etken ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Sitoplazmik membranında temel sterol olarak ergosterol yerine kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençten sorumludur.

Tanıda altın standart yöntem, klinik örneklerin Sabouraud dekstroz agarda (SDA)

37^\circ\text{C}

'de inkübe edilerek krem renkli maya kolonilerinin üretilmesidir.

Tanıda serumda saptanan galaktomannan antijeni düzeyi, bu etkene bağlı gelişen pnömoninin erken teşhisinde yüksek özgüllüğe sahiptir.

Termal dimorfik bir mantar olduğu için dokuda sferül yapıları, dış ortamda ise septalı hifler ve mikrokonidyumlar oluşturur.

Hücre duvarında bulunan yoğun peptidoglikan tabakası nedeniyle Gram boyamada belirgin mor renkli boyanma özelliği gösterir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sitoplazmik membranında temel sterol olarak ergosterol yerine kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençten sorumludur.

Cevap

Sitoplazmik membranında temel sterol olarak kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençten sorumludur.

Doğru ifadeye göre, etkenin sitoplazmik membranında ergosterol yerine kolesterol bulunması, Amfoterisin B gibi hedefi ergosterol olan ilaçların etkisiz kalmasına (doğal dirence) neden olur.

Adım Adım Çözüm

Klinik verilerin analizi

HIV pozitifliği, düşük CD4 sayısı (

< 200/\text{mm}^3

) ve radyolojik olarak buzlu cam dansiteleri Pneumocystis jirovecii pnömonisini (PJP) düşündürür.

PJP, ileri evre HIV/AIDS hastalarında en sık görülen fırsatçı enfeksiyonlardan biridir.

Mikroskobik bulguların değerlendirilmesi

GMS boyasında "ezilmiş ping-pong topu" görünümü Pneumocystis jirovecii kistleri için patognomoniktir.

GMS boyası mantar hücre duvarındaki polisakkaritleri siyah renge boyayarak karakteristik kist formlarını görünür kılar.

Etkenin biyokimyasal özelliklerinin hatırlanması

Pneumocystis jirovecii'nin sitoplazmik membranında ergosterol yoktur, bunun yerine kolesterol bulunur.

Bu özellik etkeni diğer çoğu mantardan ayırır ve poliyen grubu antifungallere (Amfoterisin B) doğal dirençli kılar.

Anahtar Kavram

Pneumocystis jirovecii'nin membran yapısı (kolesterol varlığı) ve bunun poliyen direncindeki rolü.

Daha Fazla Pratik

Pneumocystis jirovecii tedavisinde neden antifungaller yerine TMP-SMX tercih edildiğini hücre metabolizması üzerinden araştırabilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 352Soru →

Mantar hücre membranının temel sterolü olan ergosterole doğrudan bağlanarak membranda iyon kanalları (sulu porlar) oluşturan ve bu yolla hücre içi $K^+$ ve $Mg^{2+}$ gibi katyonların dışarı sızmasına yol açarak fungisidal etki gösteren antifungal ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

Amfoterisin B

Ketokonazol

Anidulafungin

Naftifin

Griseofulvin

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Amfoterisin B

Cevap

Amfoterisin B, mantar hücresindeki ergosterole doğrudan bağlanarak membran bütünlüğünü bozan ve por oluşturan bir polyen antifungaldır.

Amfoterisin B, polyen yapılı bir antifungaldir. Mantar hücre membranında bulunan ergosterole yüksek afinite ile bağlanır. Bu bağlanma sonucunda membranda transmembran kanallar (porlar) oluşur. Bu porlar üzerinden potasyum (

K^+

) ve magnezyum (

Mg^{2+}

) gibi hayati katyonlar hücre dışına sızar, bu da fungal hücrenin ölümüne (fungisidal etki) yol açar.

Adım Adım Çözüm

İlacın hedef yapısını belirleyin.

Soruda tanımlanan etki mekanizması mantar hücre membranındaki ergosterolü hedef almaktadır.

Antifungallerin ayrımı için hedef yapının (duvar, membran, nükleik asit) bilinmesi temel adımdır.

Membran üzerindeki spesifik etkiyi analiz edin.

Etki, ergosterolün sentezini durdurmak değil, var olan ergosterole bağlanarak fiziksel hasar (por oluşumu) vermektir.

Azoller ve allilaminler sentezi engellerken, polyenler doğrudan bağlanarak etki gösterir.

Tanımlanan mekanizmaya uyan ilaç grubunu seçin.

Polyenler (Amfoterisin B, Nistatin) bu mekanizmayla fungisidal etki gösterir.

Amfoterisin B, por oluşturarak hücre içi iyon sızıntısına ve hücre ölümüne neden olur.

Anahtar Kavram

Polyen antifungaller (Amfoterisin B), ergosterole bağlanarak hücre membranında sulu porlar oluşturur ve hücre içeriğinin sızmasına neden olur.

İpuçları

Bu ilaç grubu, mantar hücresine özgü olan ergosterol molekülünü bir 'reseptör' gibi kullanarak ona fiziksel olarak bağlanır.

İlacın oluşturduğu iyon kanallarından en çok sızan ve hücre ölümüne neden olan temel katyon potasyumdur (

K^+

Bu mekanizma sentez inhibisyonu değildir; mevcut membran yapısının fiziksel olarak delinmesidir. Polyen grubu bir ilaç aramalısınız.

Daha Fazla Pratik

Amfoterisin B'nin insan hücreleri üzerindeki nefrotoksisitesinin, ilacın memeli hücre membranındaki kolesterole olan düşük düzeydeki benzer afinitesinden kaynaklandığını hatırlayınız.

Tahmini Süre:50s

Soru 353Soru →

$42$ yaşında kadın hasta, $6$ ay önce gerçekleştirilen renal transplantasyon sonrası takrolimus ve mikofenolat mofetil tedavisi almaktadır. Son $2$ haftadır giderek artan efor dispnesi ve balgam çıkarmadığı kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede takipneik ( $24$ /dakika) izlenen hastanın akciğer oskültasyonu doğal saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; $PaO_2: 58$ mmHg (oda havasında), $LDH: 580$ U/L (N: $<250$ ) olarak ölçülüyor. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde (HRCT) bilateral perihiler dağılımlı, yaygın "buzlu cam" dansiteleri izleniyor. Bu hastada en olası etken olan mikroorganizma ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Hücre membranında temel sterol olarak ergosterol yerine kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençli olmasını açıklar.

Tanıda en duyarlı yöntem, bronkoalveoler lavaj örneğinin Sabouraud Dextrose Agar besiyerinde

37

^\circ C

'de bir hafta inkübe edilerek maya benzeri kolonilerin üretilmesidir.

Gomori Methenamin Gümüş (GMS) boyası ile trofozoit formların çekirdekleri, Giemsa boyası ile ise kist duvarı karakteristik olarak boyanır.

Alveol lümeninde Tip I pnömositlere tutunarak çoğalan, fagozom-lizozom füzyonunu engelleyen zorunlu hücre içi bir patojendir.

Hücre duvarında

\beta

-1,3-glukan sentezi yapamadığı için kaspofungin gibi ekinokandin türevi ilaçlara karşı tamamen dirençlidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Hücre membranında temel sterol olarak ergosterol yerine kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençli olmasını açıklar.

Cevap

Hücre membranında temel sterol olarak ergosterol yerine kolesterol içermesi, poliyen grubu antifungallere karşı doğal dirençli olmasını açıklar.

Pneumocystis jirovecii'nin hücre membranında mantarlar için tipik olan ergosterol yerine kolesterol bulunur. Amfoterisin B gibi poliyen antifungaller doğrudan ergosterole bağlanarak etki gösterdiklerinden, hedef molekülün yokluğu nedeniyle P. jirovecii bu ilaçlara karşı doğal (intrinsik) dirençlidir. Bu durum, mantar sınıfında yer almasına rağmen tedavide neden standart antifungallerin değil de TMP-SMX'in tercih edildiğini açıklar.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu analiz et

İmmünosüpresif (transplant) hasta, radyolojik bulgularla uyumsuz hafif fizik muayene, yüksek LDH, hipoksi ve buzlu cam manzarası P. jirovecii pnömonisini (PJP) düşündürür.

Klinik-radyolojik diskordans ve yüksek LDH düzeyi PJP için tipiktir.

Etkenin biyokimyasal özelliklerini hatırla

Pneumocystis jirovecii bir mantardır ancak membranında ergosterol yoktur, kolesterol vardır.

Biyokimyasal yapı, ilaç duyarlılığını ve tanı yöntemlerini belirler.

İlaç mekanizmaları ile eşleştir

Poliyenler (Amfoterisin B) ergosterole bağlanır; ergosterol yoksa ilaç etkisizdir.

Poliyen direncinin temel mekanizması hedef molekülün yokluğudur.

Anahtar Kavram

Pneumocystis jirovecii membranında ergosterol bulunmaz; bu nedenle amfoterisin B ve azollere dirençlidir.

Daha Fazla Pratik

P. jirovecii pnömonisinde serum LDH düzeyinin tanısal değeri ve radyolojik-klinik uyumsuzluk (normal akciğer sesleri vs ciddi hipoksi) kavramlarını tekrar ediniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 354Soru →

İnvaziv pulmoner aspergilloz (İPA) patogenezi, klinik özellikleri ve laboratuvar tanısı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Alveoler makrofajlar, inhale edilen konidiaların öldürülmesinde birincil savunma hattını oluşturur.

Dokuda septalı hiflerin dar açılı (yaklaşık

45^\circ

) dikotom dallanma göstermesi karakteristiktir.

Mantarın hücre duvarından salınan galaktomannan antijeni, nötropenik hastalarda erken tanı için kullanılan bir biyobelirteçtir.

Hiflerin damar invazyonu (anjioinvazyon) yeteneği, dokuda hemorajik infarktlar ve kavitasyon gelişimine yol açar.

AIDS gibi hücresel bağışıklığın (

T

-lenfosit) ağır baskılandığı durumlar, nötropeniye göre invaziv hastalık gelişimi için daha yüksek risk taşır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: AIDS gibi hücresel bağışıklığın ( $T$ -lenfosit) ağır baskılandığı durumlar, nötropeniye göre invaziv hastalık gelişimi için daha yüksek risk taşır.

Cevap

AIDS gibi hücresel bağışıklığın ağır baskılandığı durumların nötropeniye göre daha yüksek risk taşıdığını belirten ifade yanlıştır.

İnvaziv aspergilloz için en önemli risk faktörü mutlak nötrofil sayısının azlığı (nötropeni) veya nötrofil fonksiyon bozukluklarıdır. AIDS gibi hücresel bağışıklığın baskılandığı durumlarda ise daha çok Candida, Cryptococcus ve Pneumocystis enfeksiyonları beklenir. Aspergillus, bu hastalarda ancak eşlik eden nötropeni veya yüksek doz steroid kullanımı varlığında invaziv hale gelir.

Adım Adım Çözüm

Aspergillus enfeksiyonlarına karşı konak savunma mekanizmalarını değerlendir.

Alveoler makrofajların konidiaları, nötrofillerin ise hifleri öldürdüğünü belirle.

Mantarın farklı formlarına karşı doğal bağışıklık elemanlarının spesifik görevleri vardır.

Farklı klinik tablolardaki risk faktörlerini karşılaştır.

Nötropeninin ve kortikosteroid kullanımının, saf T-hücre kusurlarına (AIDS gibi) göre invaziv aspergilloz için çok daha baskın risk faktörleri olduğunu tespit et.

İnvaziv hastalık gelişimi, nötrofil sayısı ve fonksiyonuyla doğrudan ilişkilidir; AIDS hastalarında nötropeni gelişmedikçe invaziv aspergilloz nadirdir.

Anahtar Kavram

İnvaziv aspergillozda nötropeni, hücresel bağışıklık kusurlarından (AIDS) daha kritik bir risk faktörüdür ve patogenezde anjioinvazyon karakteristiktir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 355Soru →

HIV pozitif bir hastanın oral kandidiyazis lezyonlarından izole edilen maya mantarı, germ tüp testi pozitif sonuç vermiş ve kromojenik agarda (CHROMAgar) koyu yeşil koloniler oluşturmuştur. Yapılan ileri incelemede etkenin $45^{\circ}C$ sıcaklıkta üreme göstermediği saptanmıştır. Bu etken ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Flukonazole karşı kazanılmış direnç geliştirme eğilimi

Candida\ albicans

'dan yüksektir.

\alpha

-metil-D-glukozit şekerini asimile etme yeteneğine sahiptir.

Mısır unlu (cornmeal) agarda kalın duvarlı klamidospor oluşturamaz.

Doğal (intrinsik) olarak amfoterisin B'ye dirençli bir türdür.

Üreaz testi pozitif sonuç verir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Flukonazole karşı kazanılmış direnç geliştirme eğilimi $Candida\ albicans$ 'dan yüksektir.

Cevap

Flukonazole karşı kazanılmış direnç geliştirme eğilimi Candida albicans'dan yüksektir.

Vakadaki bulgular (germ tüp pozitifliği, 45°C'de ürememe, koyu yeşil koloni) kesin olarak Candida dubliniensis'i işaret etmektedir. Bu tür, özellikle HIV/AIDS hastalarında sık izole edilir ve klinik olarak en önemli özelliği, flukonazol tedavisi sırasında efluks pompalarını (MDR1 gibi) hızla yukarı regüle ederek Candida albicans'a göre çok daha kolay kazanılmış direnç geliştirebilmesidir.

Adım Adım Çözüm

Klinik ve ön laboratuvar verilerinin analizi

HIV pozitiflik, oral lezyon, germ tüp pozitifliği ve kromojenik agarda yeşil koloni varlığı.

Bu bulgular öncelikle C. albicans ve C. dubliniensis kompleksini düşündürür.

Tür düzeyinde ayrımın yapılması

45°C'de ürememe ve koyu yeşil koloni rengi.

C. albicans 45°C'de üreyebilirken, C. dubliniensis üreyemez. Ayrıca kromojenik agarda C. dubliniensis daha koyu bir yeşil renk oluşturur.

Etkenin karakteristik özelliklerinin belirlenmesi

C. dubliniensis'in yüksek flukonazol direnç potansiyeli ve alfa-metil-D-glukozit negatifliği.

C. dubliniensis, C. albicans'a kıyasla ilaç efluks pompalarını daha hızlı indükleyerek kazanılmış direnç geliştirir.

Anahtar Kavram

Candida dubliniensis'in C. albicans'tan laboratuvar ve klinik özellikleri ile ayrımı

Alternatif Yöntem

Laboratuvarda Tobacco Agar (Tütünlü Agar) kullanımı, C. dubliniensis'in bol klamidospor ve psödohif oluşturmasını sağlayarak C. albicans'tan ayrımında yardımcı olan bir diğer yöntemdir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 356Soru →

$40$ yaşında, böbrek transplantasyonu sonrası immünsüpresif tedavi alan bir hastada ateş, şiddetli baş ağrısı ve ense sertliği gelişiyor. Beyin omurilik sıvısının (BOS) çini mürekkebi (India Ink) ile yapılan direkt mikroskopik incelemesinde, siyah zemin üzerinde geniş, şeffaf bir kapsülle çevrili maya hücreleri görülüyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Aspergillus fumigatus

Pneumocystis jirovecii

Histoplasma capsulatum

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Cryptococcus neoformans

Cevap

Böbrek transplantasyonu sonrası immünsüpresif tedavi alan hastada gelişen menenjit tablosunda, BOS örneğinde çini mürekkebi ile saptanan kapsüllü maya hücreleri Cryptococcus neoformans'ı işaret eder.

Doğru seçenek olan maya mantarı, nörotropik özelliği ve kalın polisakkarit kapsülü ile bilinir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda (HIV pozitif, transplant alıcıları vb.) subakut veya kronik menenjitin en sık fungal nedenidir. Çini mürekkebi boyamasında kapsül, mürekkep partiküllerini dışarıda bıraktığı için hücre etrafında parlak, şeffaf bir alan (hale) şeklinde görülür.

Adım Adım Çözüm

Klinik bağlamın analizi

Hasta immünsüpresif (böbrek transplantı) ve menenjit tablosunda.

Risk altındaki popülasyonu ve olası enfeksiyon odağını belirlemek için.

Laboratuvar bulgusunun değerlendirilmesi

Çini mürekkebi boyamasında geniş kapsüllü maya hücreleri saptanması.

Çini mürekkebi, polisakkarit kapsülü boyanmadığı için şeffaf bir alan olarak gösteren karakteristik bir testtir.

Ayırıcı tanı yapılması

En belirgin kapsüllü ve menenjit yapan maya etkeni Cryptococcus neoformans olarak belirlenir.

Diğer fırsatçı mantarların morfolojik özellikleri bu tabloya uymaz.

Anahtar Kavram

Cryptococcus neoformans'ın en önemli virülans faktörü polisakkarit kapsülüdür ve bu kapsül çini mürekkebi (India Ink) yöntemiyle şeffaf bir hale olarak kolayca saptanabilir.

Tahmini Süre:45s

Soru 357Soru →

Akut miyeloid lösemi tanısıyla kemoterapi alan ve nötropenik dönemde gelişen yaygın invaziv fungal enfeksiyon nedeniyle Amfoterisin B tedavisi başlanan bir hastada, tedavinin $7.$ gününde klinik tabloda düzelme saptanmamış ve kan kültürlerinde maya mantarı üremeye devam etmiştir. Bu izolatın Amfoterisin B'ye karşı intrinsik (doğal) dirençli olma olasılığı en yüksek olan Candida türü aşağıdakilerden hangisidir?

Candida lusitaniae

Candida albicans

Candida krusei

Candida glabrata

Candida parapsilosis

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Candida lusitaniae

Cevap

Amfoterisin B'ye karşı intrinsik dirençli olma olasılığı en yüksek olan Candida türü Candida lusitaniae'dir.

Candida lusitaniae, Candida türleri arasında Amfoterisin B'ye karşı hem intrinsik (doğal) hem de tedavi sırasında hızlı gelişen kazanılmış direnç gösterme yeteneği ile karakterizedir. Bu nedenle Amfoterisin B tedavisine yanıt vermeyen fungemi olgularında bu tür öncelikle akla gelmelidir.

Adım Adım Çözüm

Klinik verileri analiz et

Hasta invaziv kandidiyazis tablosunda ve Amfoterisin B tedavisine yanıt vermiyor (fungemi devam ediyor).

Tedaviye yanıtsızlık, etkende kullanılan ilaca karşı intrinsik veya kazanılmış bir direnç olduğunu düşündürür.

Candida türlerinin Amfoterisin B direnç profillerini karşılaştır

Candida türleri arasında Amfoterisin B'ye intrinsik direnci ile bilinen spesifik tür saptanır.

Tıbbi mikrobiyoloji literatüründe Amfoterisin B direnci denildiğinde ilk akla gelmesi gereken Candida türü Candida lusitaniae'dir.

Anahtar Kavram

Candida türlerinde antifungal direnç profilleri

Soru 358Soru →

Dermatofitlerin neden olduğu onikomikoz tedavisinde sistemik yolla kullanılan bir antifungal ilacın, mantar hücre membranında skualen epoksidaz enzimini inhibe ettiği bilinmektedir. Bu ilacın mantar hücresindeki etkisi sonucunda ortaya çıkan aşağıdaki durumlardan hangisi, ilacın 'fungusidal' etkisinden birincil derecede sorumludur?

Hücre içerisinde skualen birikiminin sitotoksik düzeye ulaşması

Lanosterolün ergosterole dönüşümü sırasında

C

14

pozisyonundaki metil grubunun uzaklaştırılamaması

Mantar hücre duvarı yapısındaki kitin sentezinin irreversibl olarak baskılanması

Ergosterol sentezinde görevli

C

14

redüktaz ve

C

7

8

izomeraz enzimlerinin eş zamanlı inhibisyonu

Membrandaki ergosterole doğrudan bağlanarak ozmotik instabiliteye yol açan porlar oluşturulması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Hücre içerisinde skualen birikiminin sitotoksik düzeye ulaşması

Cevap

İlacın fungusidal etkisinden birincil derecede sorumlu olan durum, hücre içerisinde skualen birikiminin sitotoksik düzeye ulaşmasıdır.

Terbinafin gibi allilamin grubu ilaçlar, ergosterol sentez yolunun erken bir basamağında yer alan skualen epoksidaz enzimini inhibe ederler. Bu durum, mantar hücresinde skualenin aşırı birikmesine yol açar. Biriken skualen, hücre membran lipidlerinin organizasyonunu bozarak doğrudan sitotoksik (fungusidal) etki gösterir. Azollerde ise temel sorun ergosterol eksikliğidir ve bu genellikle dermatofitler için fungistatik bir durumdur.

Adım Adım Çözüm

İlacın etki ettiği enzim olan skualen epoksidazın metabolik yoldaki yeri belirlenir.

Skualen epoksidaz, skualeni skualen epoksite (lanosterol öncülü) dönüştüren erken basamak bir enzimdir.

İlaç hedefini ve yolaktaki konumunu anlamak sonuçları tahmin etmek için gereklidir.

Enzim inhibisyonu sonucu hangi maddelerin azalıp hangilerinin artacağı analiz edilir.

Enzim blokajı sonucunda hücre içinde skualen birikir, yolun devamındaki ergosterol ise sentezlenemediği için azalır.

Metabolik blokajın biyokimyasal sonuçlarını belirlemek gerekir.

Fungusidal etkinin kaynağı değerlendirilir.

Azollerin aksine allilaminlerde ölümcül etki, sadece ergosterol eksikliğinden değil, biriken skualenin hücre membranına verdiği doğrudan toksik hasardır.

İlacın farmakodinamik karakterini (fungusidal vs fungistatik) açıklayan temel mekanizmayı bulmak sorunun cevabıdır.

Anahtar Kavram

Allilaminlerin (Terbinafin) etki mekanizması ve skualen toksisitesi

Alternatif Yöntem

Biyokimyasal yolak sıralamasını hatırlamak: Skualen (Terbinafin) -> Lanosterol (Azoller) -> Ergosterol. İlk basamakta birikim (toksisite), son basamakta eksiklik (statik etki) üzerinden akıl yürütülebilir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 359Soru →

$28$ yaşında bir erkek hasta, özellikle ayak parmak aralarında ve inguinal bölgesinde şiddetli kaşıntı ve kızarıklık şikayetiyle dermatoloji polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede her iki inguinal bölgede kenarları belirgin, skuamlı ve eritemli lezyonlar saptanıyor. Alınan deri kazıntılarının $\%10$ potasyum hidroksit ( $KOH$ ) ile hazırlanan direkt preparatında hiyalin septalı hifler görülüyor. Sabouraud dekstroz agar ( $SDA$ ) besiyerinde yapılan kültürde, yüzeyi kadifemsi ve sarı-yeşil renkte koloniler ürüyor. Mikroskobik incelemede; kalın ve düz duvarlı, $2$ - $4$ hücreli, tokmak benzeri makrokonidiyumların $2$ ’li veya $3$ ’lü kümeler halinde bulunduğu; ancak mikrokonidiyumların hiç oluşmadığı saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

Epidermophyton floccosum

Microsporum canis

Microsporum gypseum

Trichophyton rubrum

Trichophyton mentagrophytes

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Epidermophyton floccosum

Cevap

Epidermophyton floccosum

Epidermophyton floccosum, dermatofitler arasında saçları enfekte etmeyen tek cinstir. Kültüründe oluşan makrokonidiyumlar tipik olarak 'tokmak' (club-shaped) şeklindedir, kalın ve düz duvarlıdır, genellikle

2

4

hücre içerir ve hif uçlarında kümeler halinde bulunur. En önemli ayırıcı özelliği ise hiçbir zaman mikrokonidiyum oluşturmamasıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik yerleşim ve lezyon özelliklerinin değerlendirilmesi.

Tinea cruris (kasık mantarı) ve tinea pedis (ayak mantarı) ön tanısı konur.

Vakadaki inguinal bölge ve parmak arası yerleşimi tipik dermatofit bölgeleridir.

Kültür ve mikroskobik morfoloji bulgularının analizi.

Sarı-yeşil koloni rengi ve tokmak benzeri makrokonidiyumlar saptanır.

Epidermophyton floccosum besiyerinde sarı-yeşil/haki renkte koloniler oluşturur.

Tanısal anahtar özelliğin (mikrokonidiyum yokluğu) kontrol edilmesi.

Mikrokonidiyumların hiç bulunmaması tanıyı kesinleştirir.

Epidermophyton cinsi dermatofitler arasında mikrokonidiyum üretmeyen tek cinstir.

Anahtar Kavram

Epidermophyton floccosum'un mikroskobik tanısında tokmak benzeri makrokonidiyumlar ve mikrokonidiyum yokluğu patognomoniktir.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 360Soru →

Sistemik mikoz etkenleri, doğada ve laboratuvarda oda ısısında ( $25^\circ C$ ) küf (hif) formunda bulunurken, insan vücudunda veya $37^\circ C$ ’deki özel besiyerlerinde maya formuna dönüşürler. Bu grupta yer alan mantarlardan hangisi, doku örneklerinde tipik olarak 'geniş tabanlı tomurcuklanan' kalın duvarlı maya hücreleri şeklinde izlenir?

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Blastomyces dermatitidis

Paracoccidioides brasiliensis

Aspergillus fumigatus

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Blastomyces dermatitidis

Cevap

Blastomyces dermatitidis, dokuda kalın duvarlı ve tek bir noktadan geniş bir tabanla tomurcuklanan maya hücreleri oluşturmasıyla diğer sistemik mikozlardan ayırt edilir.

Blastomyces dermatitidis, termal dimorfik bir mantardır. Laboratuvar kültürlerinde

25^\circ C

’de hif yapısı gösterirken, dokuda veya

37^\circ C

’de karakterize 'geniş tabanlı tomurcuklanan' (broad-based budding) maya hücreleri oluşturur. Bu yapı ayırıcı tanıda en önemli kriterdir.

Adım Adım Çözüm

Sistemik mikoz etkenlerinin termal dimorfizm özelliğini değerlendir.

Tüm sistemik mikozlar (Coccidioides hariç dokuda maya fazı)

25^\circ C

'de küf,

37^\circ C

'de maya formundadır.

Sistemik mikozları diğer mantar gruplarından ayıran temel özelliktir.

37^\circ C

'de veya dokuda görülen morfolojik yapıları karşılaştır.

Geniş tabanlı tomurcuklanma (broad-based budding) morfolojisi belirlenir.

Her sistemik mikozun kendine has bir maya/doku formu morfolojisi vardır.

Doğru etkeni morfolojik özelliğe göre eşleştir.

Blastomyces dermatitidis.

Bu morfolojik tanımlama Blastomyces için spesifiktir.

Anahtar Kavram

Sistemik mikozların termal dimorfizmi ve morfolojik ayırıcı tanı özellikleri.

Daha Fazla Pratik

Diğer sistemik mikozların (Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides) karakteristik doku formlarını ve coğrafi dağılımlarını tekrar ediniz.

Tahmini Süre:45s

ÖncekiSayfa 18 / 30Sonraki

Mikoloji

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm