Gastrointestinal ve Hepatobiliyer Sistem Patolojisi

$65$ yaşında erkek hasta; son üç aydır giderek artan iştahsızlık, $8 \text{ kg}$ kilo kaybı ve sırta vuran künt epigastrik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz ve lipaz düzeyleri normal sınırlarda, ancak alkalen fosfataz ve konjuge bilirubin düzeyleri belirgin yüksek saptanıyor. BT incelemesinde pankreas başında $4 \text{ cm}$ çapında kitle ve intrahepatik safra yollarında genişleme izleniyor. Hastanın özgeçmişinde multipl displastik nevüsleri olduğu ve ailesinde melanom tanısı almış bireyler bulunduğu öğreniliyor. Bu klinik tabloyu açıklayan genetik sendromun temelinde yatan ve sporadik pankreas kanserlerinin de yaklaşık $\%95$'inde inaktif olduğu bilinen temel genetik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$3$ haftalık bir yenidoğan; doğumun $2$. haftasından itibaren belirginleşen ilerleyici sarılık, koyu renkli idrar ve akolik (beyaz) dışkı şikayetleri ile getirilmiştir. Fizik muayenede hepatomegali saptanmış; laboratuvar incelemesinde direkt bilirubin düzeyi $12$ $mg/dL$ ve serum alkalen fosfataz ($ALP$) düzeyi normalin $4$ katı yüksek bulunmuştur. Karaciğer biyopsisinde portal alanlarda belirgin duktüler proliferasyon, safra tıkaçları ve portal ödem izlenmiştir. Bu klinik ve histopatolojik tablo ile uyumlu olan 'Biliyer Atrezi' hastalığının patogenezi ve seyri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$60$ yaşında, geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü olan ve septik şok nedeniyle yoğun bakımda takip edilen bir hastada; ani başlayan şiddetli karın ağrısı ve ardından kanlı dışkılama gelişiyor. Kolonoskopik incelemede splenik fleksura (sol kolon bükümü) bölgesinde mukozal ödem, solukluk ve yama tarzında hemorajik alanlar saptanıyor. Bu klinik ve endoskopik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta; ağızda tekrarlayan ağrılı yaralar, halsizlik ve zaman zaman olan ishal şikayetleri ile başvuruyor. Kolonoskopide çekumda, çevresi hiperemik, ortası çökük, küçük (yaklaşık $3$-$5$ mm) ve birbirinden ayrı yerleşimli ülserler saptanıyor. Ülserlerin arasındaki mukoza tamamen normal görünümdedir.

Bu hastadaki bağırsak lezyonlarının erken evre histopatolojik gelişimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$19$ yaşında erkek hasta, son bir yıldır devam eden aralıklı karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan endoskopik incelemede terminal ileumda normal mukoza alanları ile birbirinden ayrılmış inflamasyon odakları (atlamalı lezyonlar) izleniyor. Alınan biyopsi örneklerinde inflamasyonun bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkilediği (transmural) saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında bir kadın hasta, son $4$ aydır devam eden sağ alt kadran ağrısı, hafif ateş ve günde $3$-$4$ kez olan, kan içermeyen ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet ve dolgunluk saptanıyor. Kolonoskopik incelemede terminal ileumda normal mukoza alanları ile ayrılmış lineer ülserasyonlar ("parke taşı" görünümü) izleniyor. Bu hastadan alınan tam kat rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması, tanının Ülseratif Kolit'ten ziyade Crohn Hastalığı lehine olduğunu en güçlü şekilde destekler?

$58$ yaşında obez, tip $2$ diyabet ve hipertansiyon öyküsü olan erkek hastada yapılan rutin kontrolde karaciğerde $4$ $cm$ çapında solid bir kitle saptanıyor. Alkol kullanımı olmayan hastadan alınan biyopsi örneğinin mikroskobik incelemesinde; tümöral hepatositlerde belirgin makroveziküler steatoz, balonlaşma dejenerasyonu, Mallory-Denk cisimcikleri ve belirgin perisellüler "tel örgü" (chicken-wire) benzeri fibrozis izleniyor. Bu morfolojik özelliklere sahip karaciğer tümörünün en olası etiyolojik ilişkilendirmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır devam eden sağ üst kadran ağrısı ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan batın ultrasonografi ($USG$) ve bilgisayarlı tomografi ($BT$) incelemelerinde karaciğerin her iki lobunda, büyüğü $4$ $cm$ çapında olan, periferik yerleşimli ve üzerinde kapsüler çekinti (retraksiyon) izlenen çok sayıda nodüler kitle saptanıyor. Hastanın serum $\alpha$-fetoprotein ($AFP$) düzeyi normal sınırlardadır. Karaciğer iğne biyopsisinde; hyalinize ve miksoid karakterde bol stromaya sahip, kordonlar ve tekli hücreler şeklinde dağılım gösteren atipik epitelyoid hücreler izleniyor. Bazı hücrelerin sitoplazmasında belirgin vaküoller saptanıyor ve bu vaküollerin içerisinde eritrositlerin bulunduğu dikkati çekiyor. İmmünohistokimyasal incelemede tümör hücrelerinde $CD31$ ve $ERG$ pozitifliği saptandığına göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kolonun klasik adenom-karsinom dizisinde (kromozomal instabilite yolu), normal kolonik mukoza epitelyal hücrelerinin adenomatöz polipe dönüşümünü başlatan ve sürecin "gatekeeper" (bekçi) adımı olarak kabul edilen ilk genetik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, kronik Hepatit C zemininde gelişen siroz nedeniyle takip edilmektedir. Yapılan rutin ultrasonografide karaciğerde $1.8$ $cm$ çapında hipoeoik bir nodül saptanıyor. Dinamik bilgisayarlı tomografide nodülün arteriyel fazda kontrast tuttuğu ($wash-in$) ve venöz fazda kontrastın boşaldığı ($wash-out$) izleniyor. Yapılan biyopsinin mikroskobik incelemesinde; nodül içerisinde portal alanların bulunmadığı, hücre densitesinin çevre karaciğer dokusuna göre arttığı ve fokal küçük hücreli değişiklik ($small$ $cell$ $change$) alanları saptanıyor.

Bu lezyonun "yüksek dereceli displastik nodül"den ziyade "erken hepatosellüler karsinom" ($early$ $HCC$) olarak tanınmasında en güvenilir immunohistokimyasal panel aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında, meme kanseri tanısıyla kemoterapi alan bir kadın hasta, ani başlayan şiddetli ağrılı yutkunma (odinofaji) ve retrosternal yanma şikayetiyle başvuruyor. Yapılan endoskopik incelemede, distal özofagusta çok sayıda, küçük, keskin sınırlı ve "punched-out" (zımba deliği tarzında) ülserler izleniyor. Bu lezyonların kenarlarından alınan biyopsi örneğinin mikroskobik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

Kolon poliplerinin histopatolojik değerlendirmesinde; displazi içermeyen, genellikle $5$ mm'den küçük olan ve erişkinlerde en sık görülen non-neoplastik polip tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, sağ üst kadran ağrısı, halsizlik ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden $25$ yıl boyunca plastik sanayisinde polivinil klorür ($PVC$) maruziyeti olduğu öğreniliyor. Karaciğerden yapılan biyopside; hepatosit kordonları boyunca ilerleyen, anastomozlaşan vasküler kanallar oluşturan, hiperkromatik çekirdekli ve belirgin atipi gösteren malign endotelyal hücre proliferasyonu izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan yutma güçlüğü (disfaji) ve retrosternal ağrı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagusun orta $1/3$ düzeyinde lümeni daraltan, frajil ve ülsere bir kitle saptanıyor. Alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde tümörün solid adalar oluşturduğu, belirgin eozinofilik sitoplazmalı hücrelerden meydana geldiği ve yer yer interselüler köprüler içerdiği gözleniyor. Bu tümörün tanısını doğrulamak ve adenokarsinomdan ayırmak için aşağıdaki immünhistokimyasal (İHK) belirteçlerden hangisinin pozitif olması en çok beklenen bulgudur?

$35$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik, eklem ağrıları ve hafif sarılık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum $ALT$ ve $AST$ düzeyleri normalin $10$ katı, total bilirubin düzeyi $3.5 \text{ mg/dL}$ ve serum total protein düzeyi $9.2 \text{ g/dL}$ (albumin: $3.4 \text{ g/dL}$, globulin: $5.8 \text{ g/dL}$) olarak saptanıyor. Serolojik incelemede Anti-nükleer antikor ($ANA$) ve Anti-düz kas antikoru ($ASMA$) pozitifliği saptanan hastaya karaciğer biyopsisi yapılıyor. Bu hastanın histopatolojik incelemesinde görülmesi beklenen en karakteristik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında erkek hasta; son 2 yıldır tekrarlayan kramplı karın ağrısı, kilo kaybı ve dönem dönem gelişen bağırsak subobstrüksiyonu semptomları ile başvuruyor. Kolonoskopide terminal ileumda lümeni daraltan, normal mukoza alanları ile ayrılan (atlamalı) lezyonlar, derin lineer ülserler ve 'kaldırım taşı' görünümü saptanıyor. Histopatolojik incelemede; bağırsak duvarında tam kat (transmural) inflamatuar infiltrasyon, lenfoid agregatlar, kript apseleri ve muskularis propriaya uzanan fissürler dikkati çekiyor. Yapılan seri kesitlerde granülom yapısına rastlanmıyor. Bu olguyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

Mide karsinomu tanısı alan iki farklı hastanın klinik ve patolojik özellikleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Bu hastalar ve tümörleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$18$ aylık bir erkek çocukta, karında giderek büyüyen ağrısız kitle ve serum alfa-fetoprotein ($AFP$) düzeyinde belirgin artış saptanıyor. Karaciğer rezeksiyon materyalinin mikroskobik incelemesinde; küçük poligonal hücrelerden oluşan kordonlar ve fetal/embriyonal hepatosit benzeri hücrelerin yanı sıra osteoid ve mezenşimal doku odakları gözleniyor. Bu klinik ve morfolojik bulgular ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, $10$ yıldır ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. Son zamanlarda halsizlik, şiddetli kaşıntı ve sarılık şikayetleri başlayan hastanın fizik muayenesinde hepatomegali ve ikter saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde alkalen fosfataz ($ALP$) ve $GGT$ düzeyleri normalin $5$ katı, $CA19-9$ düzeyi ise belirgin yüksek saptanıyor. Yapılan manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ($MRCP$) tetkikinde safra yollarında segmental daralmalar ve genişlemeler (tesbih tanesi görünümü) ile birlikte karaciğer hilusunda ana hepatik kanal bileşkesini daraltan $3$ $cm$ çapında infiltratif bir kitle izleniyor. Bu hastadaki hepatik kitle için yapılan biyopsinin histopatolojik incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$52$ yaşında erkek hastaya peptik ülser perforasyonu nedeniyle $2$ yıl önce parsiyel gastrektomi yapılmıştır. Kontrol endoskopisinde anastomoz çevresinde ödematöz ve hiperemik mukoza saptanıyor. Alınan biyopsi örneğinde; belirgin foveoler hiperplazi, glandlarda kıvrımlaşma (tirbuşon görünümü), lamina propriada ödem ve yüzeye doğru uzanan düz kas liflerinde proliferasyon izlenmektedir. Mikroskobik incelemede nötrofil veya plazma hücresi infiltrasyonunun yok denecek kadar az olduğu görülmüştür. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?