Pankreas Hastalıkları

$46$ yaşında erkek hasta, epigastrik bölgede künt ağrı ve son $2$ aydır belirginleşen halsizlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır alkol kullanımı ve üç kez pankreatit nedeniyle hastanede yatış öyküsü mevcuttur. Fizik muayenede dalak kosta kenarını $4$ cm geçmektedir; asit, sarılık veya hepatomegali saptanmamıştır. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus normal izlenirken, fundus bölgesinde izole varisler saptanmıştır. Bu hastada mevcut klinik tabloya neden olan en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında kadın hasta, son 6 aydır devam eden, günde 3 litreyi bulan, çay renginde, kokusuz ve sulu ishal şikayetiyle hastaneye başvuruyor. İshalinin aç kalmakla azalmadığını belirten hastanın fizik muayenesinde genel durumu düşkün, dehidrate görünümde olduğu ve proksimal kaslarda güçsüzlük bulunduğu saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi 2.1 mEq/L, klor düzeyi 114 mEq/L, bikarbonat düzeyi 15 mEq/L ve kalsiyum düzeyi 11.2 mg/dL olarak ölçülüyor. Kan glukozu hafif yüksek (118 mg/dL) bulunan hastanın mide aspirasyonunda aklorhidri saptanıyor. Abdominal tomografide pankreas kuyruk kesiminde 3 cm çaplı soliter kitle izlenen bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında kadın hasta, bir aydır devam eden müphem karın ağrısı ve dolgunluk hissi ile başvuruyor. Fizik muayenede sol üst kadranda ele gelen kitle saptanıyor. Batın BT ve MR incelemelerinde; pankreas kuyruk kesiminde yerleşimli, 8 cm çapında, iyi sınırlı, kalın bir fibroz kapsülle çevrili, içerisinde hemorajik ve kistik dejenerasyon alanları barındıran solid kitle izleniyor. Kitle içerisinde kalsifikasyon saptanmıyor. Yapılan EUS eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisinde; fibrovasküler kor etrafında dizilmiş, psödopapiller yapılar oluşturan uniform hücreler görülüyor. İmmünohistokimyasal incelemede tümör hücreleri CD10, Vimentin ve Nükleer Beta-katen ile pozitif; Kromogranin A ve Sinaptofizin ile negatif boyanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında bir erkek hasta, aşırı alkol alımı sonrası başlayan, sırtına yayılan şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede karın üst kadranlarda hassasiyet ve bağırsak seslerinde azalma saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum lipaz düzeyi normalin $5$ katı olarak bulunuyor. Akut pankreatit tanısı konulan bu hastada, pankreatik nekrozun varlığını ve yaygınlığını en doğru şekilde değerlendirmek için yapılması gereken işlem aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında erkek hasta, son 4 aydır devam eden iştahsızlık, 8 kg istemsiz kilo kaybı ve sırta yayılan müphem karın ağrısı şikayetleriyle poliklinliğe başvuruyor. Özgeçmişinde alkol kullanımı olmadığı, ancak 3 ay önce tip 2 diyabet tanısı aldığı ve aile öyküsünde diyabet bulunmadığı öğreniliyor. Fizik muayenede ikter saptanmıyor ve karın muayenesi doğal izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri, amilaz ve lipaz düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Bu hasta için en olası ön tanı ve planlanması gereken en uygun tanısal yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son birkaç haftadır fark ettiği halsizlik ve ağrısız sarılık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde skleralar ikterik saptanıyor ancak karın hassasiyeti saptanmıyor. Çekilen batın BT'de pankreasta diffüz ödematöz şişlik, karakteristik "sosis pankreas" (sausage-shaped) görünümü ve bezin çevresinde hipodens bir kapsül (halo) izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde total bilirubin yüksekliği ve belirgin hipergamaglobulinemi saptanan bu hasta için en olası tanıyı doğrulamada yardımcı olacak en spesifik laboratuvar parametresi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır artan halsizlik, iştahsızlık ve $10$ kg kilo kaybı şikayetleri ile başvuruyor. Şikayetlerine son $2$ haftadır eklenen, ağrı eşlik etmeyen sarılık ve idrar renginde koyulaşma mevcut. Fizik muayenede skleralar ikterik saptanıyor; batın muayenesinde sağ üst kadranda ağrısız, gergin ve düzgün sınırlı bir kitle palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde $AST$: $65$ U/L, $ALT$: $70$ U/L, $ALP$: $540$ U/L, $GGT$: $320$ U/L, Total Bilirubin: $16$ mg/dL ve Direkt Bilirubin: $13$ mg/dL saptanıyor. Bu klinik tabloya göre en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, son 3 haftadır belirginleşen karın şişliği ve nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süreli alkol kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede batında yaygın asit saptanıyor, ancak sarılık, hepatosplenomegali veya periferik ödem izlenmiyor. Yapılan tanısal parasentez işleminin sıvı analizi sonuçları aşağıda verilmiştir:

Sitolojik incelemede malignite bulgusu saptanmayan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında kronik alkol kullanımı öyküsü olan erkek hasta; son altı aydır yemeklerden sonra artan kuşak tarzında karın ağrısı, kilo kaybı ve kötü kokulu, yağlı, klozet yüzeyinde yüzen dışkılama şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde pankreas lojunda yaygın kalsifikasyonlar ve ana pankreatik kanalda dilatasyon saptanıyor. Bu hastada pankreatik ekzokrin yetmezlik tanısını doğrulamak amacıyla kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında erkek hasta, ağızdan taze kırmızı kan gelmesi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinden uzun süredir yoğun alkol kullandığı ve daha önce birkaç kez akut pankreatit atağı nedeniyle hastanede yattığı öğreniliyor. Fizik muayenede vital bulgular stabil olup, hafif splenomegali dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Kronik karaciğer hastalığına ait periferik bulgular (palmar eritem, spider anjiom) izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri, trombosit sayısı ve INR değerleri normal sınırlarda bulunuyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde özofagus normal görülürken, mide fundusunda yaygın varis paketleri (izole gastrik varisler) tespit ediliyor.

Bu hastada gelişen gastrointestinal kanamanın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, karın şişkinliği ve hazımsızlık şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde özellik saptanmıyor. Yapılan abdominal BT görüntülemesinde, pankreas gövde-kuyruk bileşkesinde 55 mm çapında, kalın duvarlı ve iç septasyonlar içeren (makrokistik) lezyon izleniyor. Ana pankreas kanalı normal çapta olup kist ile ilişkisi saptanmıyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyonunda (EUS-İİA) kist sıvısı visköz karakterde geliyor. Sıvı analizinde CEA: 650 ng/mL, Amilaz: 40 U/L olarak ölçülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır devam eden ve yüksek doz proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisine rağmen tekrarlayan epigastrik ağrı ve günde $4-5$ kez olan sulu dışkılama şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenumun ikinci kıtasında $1,5$ cm ve bulbusta $1$ cm çapında iki adet ülser saptanıyor. Hastanın açlık serum gastrin düzeyi $550$ $pg/mL$ (N: $<100$ $pg/mL$), bazal mide $pH$ değeri ise $1,8$ olarak ölçülüyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, safra taşına bağlı şiddetli akut pankreatit tanısıyla $3$ haftadır hastanede izlenmektedir. Yatışının $22$. gününde hastanın ateşi $38,8^{\circ}C$'ye yükseliyor ve lökosit sayısı $18.500/mm^3$ olarak saptanıyor. Çekilen kontrastlı batın BT'de pankreasta $\%60$ oranında kontrast tutmayan nekrotik alanlar ve bu alanlar içerisinde hava kabarcıkları izleniyor. Hastanın hemodinamisi stabil olup fizik muayenesinde peritonit bulgusu saptanmıyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde tip V hiperlipoproteinemi tanısı olduğu ve son dönemde diyetine uyum sağlamadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde gövdede ve kolların ekstansör yüzlerinde çok sayıda eruptif ksantom saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum lipaz düzeyi $1200\ U/L$ (referans: $< 60\ U/L$) bulunurken, serum amilaz düzeyi $95\ U/L$ (referans: $< 100\ U/L$) olarak ölçülüyor. Serumun makroskobik olarak laktans (süt görünümünde) olduğu gözleniyor.

Bu hastada serum amilaz düzeyinin normal sınırlarda saptanmasının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, yoğun alkol alımı sonrası aniden başlayan ve sırtına kuşak tarzında yayılan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde batın üst kadranda belirgin hassasiyet saptanıyor. Bu hastada klinik olarak şüphelenilen akut pankreatit tanısını doğrulamak için istenmesi gereken en spesifik laboratuvar parametresi hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, kontrol amaçlı çekilen abdominal ultrasonografide pankreas başında kistik bir lezyon saptanması üzerine ileri tetkik ediliyor. Hastanın çekilen manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ($MRCP$) incelemesinde pankreas başında ana pankreas kanalı ile iştirakli, $2.4$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, yan dal tipi intraduktal papiller müsinöz neoplazi ($BD-IPMN$) ile uyumlu kistik lezyon izleniyor. Ana pankreas kanalı çapı $6$ $mm$ olarak ölçülüyor ve kist içerisinde kontrast tutan solid komponent veya mural nodül saptanmıyor. Hastanın fizik muayenesi doğal olup, laboratuvar tetkiklerinde $total$ $bilirubin$ $0.8$ $mg/dL$, $alkalen$ $fosfataz$ $85$ $U/L$ ve $CA$ $19-9$ düzeyi $48$ $U/mL$ ($N < 37$) olarak bulunuyor.

Bu hasta için yönetimde bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, uzun süreli alkol kullanımı öyküsü ve son bir yıldır tekrarlayan, sırtına yayılan epigastrik ağrı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde malnütrisyon bulguları saptanıyor ve dışkısının yağlı, kötü kokulu olduğu (steatore) öğreniliyor. Direkt karın grafisinde pankreas lojunda yaygın kalsifikasyonlar izleniyor. Bu hastada pankreatik ekzokrin yetmezlik tanısını koymak için kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, ani başlayan ve sırtına kuşak tarzında yayılan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde alkol kullanımı olmayan hastanın abdominal ultrasonografisinde safra kesesi ve yolları normal saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serumun "süt görünümünde" (lipemik) olduğu fark ediliyor. Yapılan tetkiklerde; serum amilazı $190$ U/L (N: $<110$), lipazı $1200$ U/L (N: $<60$) ve trigliserid düzeyi $2200$ mg/dL ölçülüyor. Bu hastada serum amilaz düzeyinin klinik tabloya göre beklenenden daha düşük ölçülmesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, son üç haftadır giderek belirginleşen sarılık ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünde karın ağrısı, bulantı, kusma veya ateş tariflenmiyor. Alkol ve sigara kullanım öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenede ikterik görünüm dışında patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde;

Abdominal Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemesinde pankreas parankiminin diffüz olarak genişlediği, sosis benzeri bir görünüm aldığı ve etrafında kapsül benzeri hipodens bir rim olduğu izlenmiştir. Pankreatik kanal düzensizdir ancak belirgin dilatasyon yoktur.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

58 yaşında kadın hasta, rutin sağlık kontrolleri sırasında yapılan batın ultrasonografisinde pankreas gövde-kuyruk bileşkesinde şüpheli kistik bir alan görülmesi üzerine gastroenteroloji polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın özgeçmişinde geçirilmiş akut pankreatit atağı, alkol kullanımı veya karın travması öyküsü bulunmuyor. Fizik muayenesi doğal izleniyor.

Hastaya çekilen MRCP tetkikinde; pankreas gövde kesiminde 45 mm çapında, kalın çeperli, içerisinde septalar barındıran, makrokistik yapıda ve ana pankreas kanalı ile ilişkisi olmayan bir lezyon saptanıyor. Santral skar veya kalsifikasyon izlenmiyor. Endoskopik ultrasonografi (EUS) ile yapılan ince iğne aspirasyonunda kist sıvısı analiz sonuçları şu şekildedir:

* Görünüm: Viskoz ve şeffaf
* Kist içi CEA: 750 ng/mL (Yüksek)
* Kist içi Amilaz: 45 U/L (Düşük)

Bu hasta için en olası tanı ve önerilmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?