64 yaşında erkek hasta, ani başlayan terleme ve fenalık hissi ile acil servise başvuruyor.… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$64$ yaşında erkek hasta, ani başlayan terleme ve fenalık hissi ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $80/50$ $mmHg$ , nabız $36/dk$ olarak ölçülüyor. Çekilen EKG'de $DII, DIII$ ve $aVF$ derivasyonlarında $ST$ segment yükselmesi izleniyor. Ritmin değerlendirilmesinde $P$ dalgaları ile $QRS$ komplekslerinin tamamen bağımsız olduğu (tam $AV$ blok), ancak $QRS$ süresinin $0.10$ saniye (dar $QRS$ ) olduğu saptanıyor.

Bu hasta için en uygun ilk tedavi basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

Atropin $1$ $mg$ IV bolusCevap
B
Transkutan pacing (pacing) uygulaması
C
$100$ $J$ senkronize kardiyoversiyon
D
Adenozin $6$ $mg$ hızlı IV puşe
E
Amiodaron $300$ $mg$ IV infüzyon

Cevap

Atropin

1

mg

IV bolus uygulaması

Vakada inferior MI seyrinde gelişen, hipotansiyonun eşlik ettiği instabil bir tam AV blok tablosu mevcuttur. EKG'de QRS komplekslerinin dar olması, bloğun AV düğüm düzeyinde (supra-Hisian) olduğunu gösterir. Bu tip bloklar genellikle vagal uyarı artışına bağlıdır ve Atropin tedavisine dramatik yanıt verir. Güncel kılavuzlarda instabil bradikardi algoritmasında ilk basamak ilaç tedavisi

1

mg

IV Atropin olarak belirtilmiştir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik durumunun ve EKG'sinin analizi

İnferior MI (

DII, DIII, aVF

ST yükselmesi) ve eşlik eden Tam AV Blok (dissosiyasyon) tanısı kondu.

Tedavi algoritmasını belirlemek için ritim ve hemodinamik durumun netleştirilmesi gerekir.

Hemodinamik stabilite kontrolü

Kan basıncı

80/50

mmHg

olduğu için hasta 'instabil bradikardi' kategorisindedir.

İnstabilite kriterleri (hipotansiyon, şok bulguları, akut göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, bilinç değişikliği) acil müdahale gerektirir.

Blok seviyesinin (QRS genişliği) değerlendirilmesi

QRS süresi

0.10

sn

(dar) olduğu için bloğun AV düğüm seviyesinde (supra-Hisian) olduğu anlaşıldı.

Dar QRS'li nodal bloklar inferior MI seyrinde sıktır ve genellikle atropine iyi yanıt verir; geniş QRS'li bloklar ise atropine yanıtsız olma eğilimindedir.

Uygun ilk basamak tedavinin seçilmesi

Girişimsel işlem öncesi en hızlı uygulanabilecek farmakolojik ajan olan Atropin

1

mg

seçildi.

Güncel ACLS kılavuzlarına göre semptomatik bradikardide ilk basamak ilaç atropindir.

Anahtar Kavram

İnstabil bradikardi yönetiminde atropin kullanımı ve blok lokalizasyonunun (dar vs geniş QRS) önemi

Daha Fazla Pratik

İnferior MI ile anterior MI seyrinde gelişen AV blokların prognoz ve tedavi farklarını karşılaştırınız.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Konular

Bu konudan daha fazla soru