58 yaşında erkek hasta, yaklaşık 3 yıldır artarak devam eden kalça ve bacak ağrısı, yürüme… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$58$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $3$ yıldır artarak devam eden kalça ve bacak ağrısı, yürüme güçlüğü ve merdiven çıkarken zorlanma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde pelvis ve kotlar üzerinde hassasiyet, proksimal kas gruplarında güçsüzlük saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Kalsiyum	$9.1 mg/dL$	$8.5 - 10.5$
Fosfor	$1.8 mg/dL$	$2.5 - 4.5$
Alkalen Fosfataz (ALP)	$380 U/L$	$30 - 120$
PTH	$55 pg/mL$	$10 - 65$
$25(OH)$ Vitamin D	$32 ng/mL$	$> 30$

Radyolojik değerlendirmede her iki femur boynunda kortekse dik yerleşimli Looser çizgileri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Tümör ilişkili osteomalaziCevap
B
Nutrisyonel osteomalazi
C
Paget hastalığı
D
Hipofosfatazya
E
Renal osteodistrofi

Cevap

Tümör ilişkili osteomalazi

Doğru yanıt olan tümör ilişkili osteomalazi seçeneği, hastanın laboratuvar tablosuyla tam uyumludur. Hastada saptanan hipofosfatemi, normal kalsiyum ve normal vitamin D depoları, kemik mineralizasyon bozukluğunu (osteomalazi) açıklayan ancak vitamin D eksikliği ile açıklanamayan bir tablodur. Normal PTH seviyesi, vitamin D eksikliğinde beklenen sekonder hiperparatiroidizmin olmadığını gösterir; bu durum FGF-23 etkisiyle böbrekten fosfat kaybı yaşanan paraneoplastik bir tabloyu (TIO) işaret eder.

Adım Adım Çözüm

Biyokimyasal parametrelerin analizi

Hipofosfatemi (

1.8 mg/dL

), normal kalsiyum (

9.1 mg/dL

) ve yüksek ALP (

380 U/L

) saptandı.

Bu patern osteomalazi tanısını doğrular.

Etiyolojik ayrım yapılması

25(OH)

Vitamin D (

32 ng/mL

) ve PTH (

55 pg/mL

) düzeyleri normal bulundu.

Vitamin D düzeyinin normal olması nutrisyonel eksikliği, PTH'nın normal olması ise sekonder hiperparatiroidizmin olmadığını gösterir; bu da tabloyu renal fosfat kaybına (TIO gibi) yönlendirir.

Radyolojik bulguların entegrasyonu

Looser çizgileri (psödofraktürler) osteomalazi için patognomonik bir radyolojik bulgudur.

Klinik, biyokimyasal ve radyolojik verilerin birleşimi erişkin başlangıçlı hipofosfatemik osteomalazi nedenlerinden olan tümör ilişkili osteomalazi tanısını destekler.

Anahtar Kavram

Erişkin yaşta normal vitamin D ve PTH düzeylerine rağmen saptanan hipofosfatemik osteomalazi tablosunda akla öncelikle renal fosfat kaybı (Tümör İlişkili Osteomalazi - TIO) gelmelidir.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru