45 yaşında erkek hasta, yaygın vücut ağrısı, kas güçsüzlüğü ve yürüme zorluğu şikayetleriy… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$45$ yaşında erkek hasta, yaygın vücut ağrısı, kas güçsüzlüğü ve yürüme zorluğu şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Öyküsünden $20$ yıldır epilepsi tanısıyla fenitoin tedavisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede proksimal kas gücünde azalma (4/5) ve kostalarda palpasyonla hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkikleri aşağıdaki gibidir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Serum Kalsiyum	$8.2$ mg/dL	$8.5 - 10.5$
Serum Fosfor	$2.1$ mg/dL	$2.5 - 4.5$
Alkalen Fosfataz (ALP)	$550$ U/L	$40 - 150$
Parathormon (PTH)	$120$ pg/mL	$15 - 65$
25-OH Vitamin D	$7$ ng/mL	$> 30$
Kreatinin	$0.8$ mg/dL	$0.7 - 1.2$

Hastaya yapılan kemik mineral yoğunluğu (DEXA) ölçümünde L1-L4 T-skoru $-3.1$ olarak bulunuyor.

Buna göre, bu hastanın kemik dokusunun histopatolojik incelemesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

A
Trabeküler kemik hacminde azalma ile birlikte normal mineralizasyon paterni
Osteoid doku miktarında artış ve mineralizasyon süresinde belirgin uzamaCevap
C
Lameller kemik yapısında düzensiz mozaik patern ve artmış vaskülarite
D
Kemik döngüsünde belirgin yavaşlama ve asellüler kemik yüzeyleri
E
İlik mesafesinde fibrozis ve multinükleer osteoklast artışı (Osteitis Fibrosa)

Cevap

Osteoid doku miktarında artış ve mineralizasyon süresinde belirgin uzama

Hastadaki tablo, uzun süreli fenitoin kullanımına bağlı gelişen D vitamini eksikliği ve buna sekonder Osteomalazi tablosudur. Fenitoin, karaciğerde mikrozomal enzimleri indükleyerek D vitamininin inaktif metabolitlere yıkımını hızlandırır. Osteomalazinin temel histopatolojik özelliği, osteoid adı verilen organik kemik matriksinin sentezlenmeye devam etmesi ancak kalsiyum ve fosfor yetersizliği nedeniyle mineralize olamamasıdır. Bu durum biyopside osteoid doku hacminde artış ve mineralizasyon lag time (gecikme süresi) uzaması olarak görülür.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu ve risk faktörlerini analiz et.

45 yaşında erkek, uzun süreli antiepileptik (fenitoin) kullanımı, kemik ağrısı ve proksimal miyopati.

Fenitoin gibi antiepileptikler sitokrom P450 enzimlerini indükleyerek D vitamini katabolizmasını artırır ve eksikliğe yol açar.

Laboratuvar bulgularını yorumla.

Hipokalsemi, Hipofosfatemi, Yüksek ALP, Yüksek PTH (Sekonder), Çok düşük D vitamini.

D vitamini eksikliği bağırsaktan kalsiyum ve fosfor emilimini bozar. Düşen kalsiyum PTH'yı uyarır (sekonder hiperparatiroidizm). PTH kemikten kalsiyum çeker ve böbrekten fosfor atılımını artırır (fosfatüri), bu da hipofosfatemiye ve mineralizasyon bozukluğuna yol açar.

Tanıyı koy ve histopatolojik karşılığını belirle.

Tanı: Osteomalazi. Histopatoloji: Mineralize olmamış osteoid doku artışı.

Osteomalazinin temel patolojisi, kemik matriksinin (osteoid) sentezlenmesi ancak kalsiyum-fosfor çarpımının düşüklüğü nedeniyle yeterince mineralize olamamasıdır. Bu durum biyopside genişlemiş osteoid dikişleri (seams) olarak görülür.

Anahtar Kavram

Antiepileptik kullanımına bağlı D vitamini eksikliği ve gelişen osteomalazinin histopatolojik özellikleri.

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Konular

Bu konudan daha fazla soru