Examkin

Soru

Zorluk: Çok zorKronik Lenfoproliferatif Hastalıklar

68 yaşında erkek hasta, son 3 aydır belirginleşen halsizlik, gece terlemesi ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral servikal ve aksiller zincirde yaklaşık 2.5-3 cm2.5\text{-}3 \text{ cm} çaplı, ağrısız ve hareketli lenfadenopatiler (LAP) saptanıyor. Batın muayenesinde dalak kot kenarını 4 cm4 \text{ cm} geçiyor. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı 72.000/mm372.000 \text{/mm}^3 (%90 lenfosit) olarak bulunuyor.

Diğer laboratuvar bulguları aşağıdadır:

ParametreDeğer
Hemoglobin10.4 g/dL10.4 \text{ g/dL}
Trombosit145.000/mm3145.000 \text{/mm}^3
Retikülosit%0.8\%0.8
Direkt CoombsNegatif
LDH420 U/L420 \text{ U/L}

Periferik yaymada olgun görünümlü küçük lenfositler ve çok sayıda Gumprecht (ezilmiş hücre) lekeleri izleniyor. Akım sitometrisinde CD5(+)CD5(+), CD19(+)CD19(+), CD23(+)CD23(+) ve CD20(zayıf+)CD20(\text{zayıf}+) saptanıyor. FISH incelemesinde 17p17p delesyonu [del(17p)] tespit ediliyor.

Bu hastanın klinik tablosu ve sitogenetik özellikleri dikkate alındığında, en olası Rai evresi ve en uygun ilk seçenek tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

  1. A
    Rai Evre II - FCR (Fludarabin, Siklofosfamid, Rituksimab) protokolu
  2. Rai Evre III - Ibrutinib (BTK inhibitörü) monoterapisiCevap
  3. C
    Rai Evre III - Klorambusil ve Rituksimab kombinasyonu
  4. D
    Rai Evre IV - Venetoklaks (BCL-2 inhibitörü) ve Obinutuzumab
  5. E
    Rai Evre III - Mantle hücreli lenfoma odaklı R-CHOP tedavisi

Cevap

Rai Evre III ve Ibrutinib monoterapisi seçeneği doğrudur.
Doğru seçenek olan Rai Evre III ve Ibrutinib yaklaşımı, hastanın hemoglobin düzeyinin 11 g/dL11 \text{ g/dL} altında olması ve del(17p) gibi yüksek riskli bir sitogenetik bulguya sahip olması nedeniyle en doğru yönetimdir. Rai evrelemesinde anemi (<11 g/dL<11 \text{ g/dL}) Evre III, trombositopeni (<100.000<100.000) Evre IV kabul edilir. del(17p), p53 geninin kaybına işaret eder ve bu durumda p53 bağımsız çalışan BTK inhibitörleri (Ibrutinib vb.) ilk tercihtir.

Adım Adım Çözüm

1
Klinik evreleme yapılması
Hastada lökositoz (Evre 0), LAP (Evre I), splenomegali (Evre II) ve Hb=10.4 g/dLHb = 10.4 \text{ g/dL} (Evre III) bulunmaktadır. En yüksek evre baz alındığında Rai Evre III tanısı konur.
Rai evrelemesinde hemoglobinin 11 g/dL11 \text{ g/dL} altında olması direkt olarak Evre III olarak sınıflandırılır.
2
Sitogenetik risk analizi
FISH ile saptanan 17p17p delesyonu (p53 kaybı) en kötü prognostik belirteçtir.
p53 geni hasarlı olan hücreler, standart kemoterapötiklerin (fludarabin, siklofosfamid) indüklediği apoptoza dirençlidir.
3
Tedavi seçimi
B-semptomları ve ileri evre hastalık nedeniyle tedavi endikedir; 17p17p delesyonu varlığında Ibrutinib (veya Venetoklaks) tercih edilir.
BTK inhibitörleri p53 yolağından bağımsız olarak etki gösterdiği için bu risk grubunda standart kemoimmünoterapiden üstündür.

Anahtar Kavram

Kronik Lenfositik Lösemi'de (KLL) Rai evrelemesi infiltratif anemiye (Evre III) göre yapılırken, del(17p) varlığı p53 mutasyonunu gösterir ve kemoterapi direncine neden olduğu için hedefe yönelik ajanları (BTK inhibitörleri) zorunlu kılar.

Daha Fazla Pratik

KLL'de anemi nedeninin kemik iliği infiltrasyonu yerine AIHA (Coombs +) olması durumunda Rai evresinin nasıl değişeceğini inceleyiniz.
Tahmini Süre:2m 30s
Bu soruyu puanla

Konular

Kronik Lenfoproliferatif Hastalıklar

Bu konudan daha fazla soru