71 yaşında erkek hasta, son 3 aydır artan halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık şikayetl… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

71 yaşında erkek hasta, son $3$ aydır artan halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral servikal ve aksiller bölgelerde $3-4$ cm çapında, ağrısız, mobil lenfadenopatiler ve dalak kosta kenarını $4$ cm geçen splenomegali saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralık
Hemoglobin	$9.8 g/dL$	$13-17 g/dL$
Trombosit	$145.000/\mu L$	$150.000-400.000/\mu L$
Beyaz Küre	$72.000/\mu L$	$4.000-10.000/\mu L$
Lenfosit Oranı	$\%85$	$\%20-45$

Periferik yaymada çok sayıda ezilme (smudge/Gumprecht) hücreleri izleniyor. Akım sitometrisinde $CD5(+)$ , $CD19(+)$ , $CD23(+)$ ve yüzeyel immünoglobulinlerin zayıf pozitif olduğu saptanıyor. Sitogenetik incelemede $del(17p)$ (TP53 kaybı) pozitif bulunuyor.

Buna göre, bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A
Klinik evresi düşük (Rai evre 0) olduğu için semptomlar ilerleyene kadar izlem kararı verilmesi
B
Fludarabin, siklofosfamid ve rituksimab (FCR) protokolü ile kemoimmünoterapi başlanması
BTK inhibitörü (İbrutinib) ile hedefe yönelik tedaviye başlanmasıCevap
D
Kladribin (2-klorodeoksiadenozin) tedavisi uygulanması
E
Sadece splenektomi yapılarak hastanın hematolojik parametrelerinin takibi

Cevap

İleri evre (Rai III) Kronik Lenfositik Lösemi tanısı alan ve yüksek riskli sitogenetik marker (

17p

delesyonu) taşıyan bu hastada en uygun yaklaşım BTK inhibitörü (İbrutinib) ile tedaviye başlanmasıdır.

Hastanın klinik tablosu Rai evre III KLL ile uyumludur (lenfositoz + LAP + splenomegali + anemi).

17p

delesyonu saptanan KLL hastalarında p53 fonksiyon kaybı nedeniyle fludarabin bazlı kemoimmünoterapilere (FCR) direnç görülür. Bu nedenle, bu grup yüksek riskli hastalarda İbrutinib gibi BTK inhibitörleri veya Venetoklaks gibi BCL-2 inhibitörleri ilk seçenek tedavilerdir.

Adım Adım Çözüm

Tanıyı netleştir

Kronik Lenfositik Lösemi (KLL)

Lökositoz, lenfositoz, smudge hücreleri ve tipik akım sitometrisi (

CD5+, CD19+, CD23+

) bulguları KLL tanısını koydurur.

Evreleme yap

Rai Evre III / Binet Evre C

Hemoglobin değerinin

11 g/dL

altında olması (

9.8 g/dL

) hastalığın ileri evre olduğunu gösterir.

Tedavi endikasyonunu belirle

Tedavi gerekli

İleri evre hastalık (Anemi/Trombositopeni varlığı) mutlak tedavi endikasyonudur.

Risk profiline göre ilaç seç

İbrutinib (BTK inhibitörü)

del(17p)

veya

TP53

mutasyonu varlığında standart kemoterapiler (FCR gibi) etkisizdir; hedefe yönelik tedaviler (BTK inhibitörleri veya Venetoklaks) tercih edilmelidir.

Anahtar Kavram

Kronik Lenfositik Lösemi'de (KLL)

17p

delesyonu varlığı kemoterapiye direnci gösterir ve BTK inhibitörleri gibi hedefe yönelik tedavilerin kullanımını zorunlu kılar.

Alternatif Yöntem

Binet evrelemesi üzerinden de gidilebilir; hemoglobin düşüklüğü direkt olarak Binet evre C olarak sınıflandırılır ve tedavi gerektirir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Konular

Bu konudan daha fazla soru