Endokrin Cerrahi

$50$ yaşında kadın hasta, boyun ön bölgesinde yaklaşık $6$ aydır var olan bir şişlik şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde radyasyon maruziyeti veya ailede tiroid kanseri öyküsü bulunmuyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sol lobda yaklaşık $2.5$ cm çapında, yutkunmakla hareketli, ağrısız ve orta sertlikte bir nodül palpe ediliyor. Lenfadenopati saptanmıyor.

Laboratuvar bulguları:
- TSH: $1.5$ mIU/L (Normal: $0.4 - 4.2$)
- sT4: $1.3$ ng/dL (Normal: $0.7 - 1.8$)
- sT3: $3.2$ pg/mL (Normal: $2.3 - 4.2$)

Tiroid Ultrasonografisi (USG): Sol lobda $25 \times 20$ mm boyutlarında, düzgün sınırlı, hipoekoik solid nodül saptanıyor. Şüpheli mikrokalsifikasyon veya düzensiz kenar izlenmiyor.

Hastaya yapılan İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori II: Benign (İyi huylu)" olarak raporlanmıştır.

Bu aşamadan sonra bu hasta için en uygun yönetim hangisidir?

Tipik olarak baş ağrısı, çarpıntı ve terleme triadı ile başvuran bir hastada feokromositoma tanısı kesinleşmiştir. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlık sürecinde hipertansif kriz riskini önlemek amacıyla izlenmesi gereken doğru medikal yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, boyun ön bölgesinde yaklaşık $3$ aydır fark ettiği şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobda yaklaşık $2$ cm çapında, düzgün sınırlı ve hareketli bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde TSH: $1.5$ mIU/L (N: $0.4-4.0$), serbest $T_3$: $3.2$ pg/mL (N: $2.3-4.2$) ve serbest $T_4$: $1.3$ ng/dL (N: $0.8-1.8$) olarak saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG); sağ lobda $22 \times 18$ mm boyutlarında, hipoekoik, periferik halosu bulunan ancak mikrokalsifikasyon içermeyen solid bir nodül izleniyor; servikal lenfadenopati saptanmıyor. Hastaya uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi / Folliküler neoplazi şüphesi" (Bethesda Kategori IV) olarak raporlanıyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında kadın hasta; son aylarda belirginleşen gövdesel obezite, sırtta yağ yastıkçığı (buffalo hump) ve yeni gelişen hipertansiyon şikayetleri ile başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde 24 saatlik idrar serbest kortizolü normalin $4$ katı yüksek, gece yarısı tükürük kortizolü yüksek ve $1\text{ mg}$ deksametazon baskılama testi sonrası serum kortizol düzeyi $15\text{ \mu g/dL}$ (normal $< 1.8$) saptanıyor. Plazma ACTH düzeyi $115\text{ pg/mL}$ (normal: $10-60$) olarak ölçülüyor. Ayırıcı tanı amacıyla yapılan $8\text{ mg}$ yüksek doz deksametazon baskılama testinde kortizol düzeyinde bazal değere göre $\%10$ oranında bir azalma (yetersiz baskılanma) gözleniyor. Ardından yapılan CRH (Kortikotropin Salgılatıcı Hormon) stimülasyon testinde ise ACTH ve kortizol yanıtı saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, bilinen multinodüler guatr öyküsü ile izlenirken son $3$ aydır belirginleşen çarpıntı, nefes darlığı ve sırtüstü yattığında artan tıkanma hissi (ortopne) şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede tiroid bezinin her iki lobu grade $2$ büyümüş ve palpasyonla alt sınırı sternum arkasına uzandığı için tam belirlenemeyen multinodüler yapıda saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $TSH: 0,02 mU/L$ (N: $0,4-4,0$), $sT3: 5,6 pg/mL$ (N: $2,3-4,2$), $sT4: 2,3 ng/dL$ (N: $0,8-1,7$) olarak ölçülüyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) her iki lobda çok sayıda nodül saptanıyor; sağ lob orta kesimde yerleşen $2,5$ cm çaplı nodül hipoekoik, düzensiz sınırlı ve mikrokalsifikasyonlar içermektedir. Yapılan tiroid sintigrafisinde bez genelinde heterojen artmış tutulum izlenirken, sağ lobdaki $2,5$ cm'lik nodülün hipofonksiyone (soğuk) olduğu görülüyor. Bu nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Bethesda kategori IV: Folliküler neoplazi/Folliküler neoplazi şüphesi' olarak raporlanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

$35$ yaşında erkek hasta, boyun sağ tarafında sert bir kitle ve epizodik hipertansiyon atakları, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsitonin ve idrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanıyor. Görüntüleme tetkiklerinde tiroidde medüller karsinom ve bilateral adrenal kitleler izlenen bu hastada, mevcut klinik tabloya aşağıdaki bulgulardan hangisinin eklenmesi en olasıdır?

54 yaşında kadın hasta, rutin kontrol sırasında saptanan laboratuvar anormallikleri nedeniyle değerlendiriliyor. Hastanın kemik ağrısı, böbrek taşı veya gastrointestinal yakınması bulunmamaktadır. Fizik muayenesi tamamen normaldir. Yapılan laboratuvar tetkikleri aşağıda sunulmuştur:

Kemik dansitometrisinde (DEXA) T-skoru lomber omurgada $-1.2$, femur boynunda $-1.4$ olarak ölçülmüştür. Bu klinik tabloya göre, hasta için en olası tanı ve yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Otuz üç yaşında kadın hasta, adet düzensizliği ve memeden süt gelmesi şikayetleriyle endokrinoloji polikliniğine başvuruyor. Aile öyküsünde, babasının 40 yaşında tedaviye dirençli peptik ülser nedeniyle opere olduğu ve tekrarlayan böbrek taşı öyküsü olduğu öğreniliyor. MEN 1 (Wermer) sendromu şüphesiyle değerlendirilen bu hastada, sendroma en sık eşlik eden patoloji ve bu patolojinin tipik histolojik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır artan nefes darlığı, çarpıntı ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde atriyal fibrilasyon, pretibial ödem ve her iki tiroid lobunda büyüğü $2.5$ cm olan multipl nodüller saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde TSH: $0.02$ mIU/L ($0.4-4.0$), serbest T4: $2.6$ ng/dL ($0.8-1.8$), serbest T3: $5.4$ pg/mL ($2.3-4.2$) olarak ölçülüyor. Tiroid sintigrafisinde "toksik multinodüler guatr" ile uyumlu heterojen aktivite tutulumu izlenirken, sol lob alt poldeki $2.5$ cm'lik nodülün hipoaktif (soğuk) olduğu görülüyor. Bu nodülün ultrasonografisinde (USG) düzensiz kenarlı, hipoekoik ve mikrokalsifikasyonlar içeren (TI-RADS 5) yapıda olduğu belirleniyor. Özgeçmişinde çocukluk çağında boyun bölgesine hemanjiyom nedeniyle radyoterapi öyküsü olan hastaya yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Önemi Belirsiz Atipi (Bethesda III)" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

38 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik, kabızlık ve yaygın kemik ağrıları şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $11.8 \text{ mg/dL}$ (N: $8.5-10.5$), serum fosfor düzeyi $2.2 \text{ mg/dL}$ (N: $2.5-4.5$) ve serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyi hafif yüksek saptanıyor. Bu hastada primer hiperparatiroidi tanısını destekleyen en karakteristik laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşında kadın hasta; son zamanlarda sabahları uyandığında olan sersemlik hissi, soğuk terleme ve bayılma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Yapılan incelemelerde plazma glukoz düzeyinin $45$ mg/dL olduğu ve damardan dekstroz verilmesiyle semptomlarının hızla düzeldiği görülüyor. Radyolojik değerlendirmede pankreas başında $1.2$ cm çapında, kapsüllü izlenimi veren, ana pankreatik kanalla ilişkisi bulunmayan yüzeyel bir kitle saptanıyor. Bu hastada parankim koruyucu bir yaklaşım hedeflendiğinde tercih edilmesi gereken cerrahi teknik hangisidir?

$60$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden üst abdominal bölgede dolgunluk hissi ve kilo kaybı şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde yeni tanı almış hafif şiddetli diabetes mellitus öyküsü mevcuttur. Yapılan abdominal bilgisayarlı tomografide pankreas gövdesinde $4$ cm çapında, düzgün sınırlı kitle saptanıyor. Hastanın yapılan fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet dışında özellik saptanmazken, laboratuvar incelemelerinde safra kesesinde taşlar (kolelityazis) ve dışkıda yağ miktarının arttığı (steatore) belirlenmiştir. Bu klinik tablo 'inhibitör sendrom' olarak da tanımlandığına göre, hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta; ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $190/110$ mmHg, nabız $105$/dakika olarak saptanıyor. Çekilen abdominal BT'de sağ sürrenal bezde $4$ cm'lik kitle izlenen ve idrar metanefrin düzeyleri yüksek bulunan bu hastada, cerrahi öncesi tıbbi hazırlık süreciyle ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $3$ aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve yaygın terleme şikayetleriyle başvuruyor. Kan basıncı atak sırasında $190/110\text{ mmHg}$ ölçülüyor. Plazma serbest metanefrin düzeyleri belirgin yüksek saptanan hastanın batın tomografisinde sol adrenal lojda $4\text{ cm}$'lik kitle izleniyor. Cerrahi rezeksiyon planlanan bu hastanın preoperatif hazırlık süreciyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Bir hastada klinik değerlendirme sonucunda primer hiperparatiroidizm, hipofiz adenomu (prolaktinoma) ve pankreatik adacık hücreli tümör (gastrinoma) birlikteliği saptanmıştır.

Bu klinik tablo aşağıdaki kalıtsal sendromlardan hangisi ile en uyumludur?

45 yaşında kadın hasta, üçlü antihipertansif tedaviye (kalsiyum kanal blokörü, ACE inhibitörü ve tiyazid diüretik) rağmen kontrol altına alınamayan kan basıncı ($175/110$ mmHg) ve eşlik eden spontan hipokalemi ($K^+: 2,8$ mEq/L) nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan tarama testlerinde plazma aldosteron konsantrasyonu / plazma renin aktivitesi (PAC/PRA) oranı 55 saptanıyor. Tanıyı doğrulamak amacıyla uygulanan intravenöz serum fizyolojik yükleme testi sonrasında plazma aldosteron düzeyi $14$ ng/dL (süpresyon izlenmedi) bulunuyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sol adrenal bezde $1,6$ cm çaplı, hipodens ($6$ HU) düzgün konturlu bir adenom izlenirken, sağ adrenal bez normal formda değerlendiriliyor. Hastanın cerrahi tedaviye istekli olduğu bilindiğine göre, operasyon planlanmadan önce yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

Multipl Endokrin Neoplazi ($MEN$) sendromları klinik özellikleri açısından değerlendirildiğinde, feokromositoma görülme riski olan tipler aşağıdakilerin hangisinde bir arada verilmiştir?

$52$ yaşında erkek hasta, ailesinde Multipl Endokrin Neoplazi Tip $1$ ($MEN1$) öyküsü bulunması nedeniyle taranmaktadır. Hastanın özgeçmişinde nefrolitiazis nedeniyle opere edildiği ve hipofiz adenomu nedeniyle takip edildiği öğreniliyor. Yapılan rutin tarama toraks $BT$ incelemesinde ön mediastende $2.5\ cm$ boyutunda kitle saptanıyor. Bu klinik tablo ve saptanan kitle ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$34$ yaşında kadın hasta, tesadüfen saptanan tiroid nodülü nedeniyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerinde şu bulgular saptanıyor:

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hastada, non-spesifik abdominal ağrı nedeniyle çekilen abdominal Bilgisayarlı Tomografide ($BT$) sağ sürrenal bezde $2,5$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı kitle saptanıyor. Kitlenin radyolojik değerlendirmesinde elde edilen dansite değerleri aşağıdadır:

Bu hastadaki kitlenin radyolojik özellikleri ve "washout" (yıkanma) paterni dikkate alındığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?