Endokrin Cerrahi

52 yaşında asemptomatik kadın hastada, rutin kontroller sırasında serum kalsiyum düzeyi $10.9 mg/dL$ (Normal: $8.5-10.5 mg/dL$) ve PTH düzeyi $95 pg/mL$ (Normal: $10-65 pg/mL$) olarak saptanmıştır. Hastanın kreatinin klerensi $78 mL/dk$ ve 24 saatlik idrar kalsiyumu $220 mg/gün$ ölçülmüştür. Yapılan kemik mineral dansitometrisinde (DXA) T-skorları; lomber vertebra $-1.8$, total kalça $-2.0$ ve distal $1/3$ radius $-2.6$ bulunmuştur. Görüntüleme yöntemlerinde böbrek taşı veya vertebral fraktür saptanmayan bu hastada, güncel kılavuzlara göre cerrahi tedavi endikasyonu koyduran temel bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında kadın hasta, boyunda ele gelen kitle şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde sağ lob orta kesimde $2$ cm çapında, hipoekoik ve düzensiz sınırlı soliter bir nodül saptanıyor; boyunda şüpheli lenf nodu izlenmiyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Medüller Tiroid Karsinomu (Bethesda kategori VI)' olarak raporlanıyor. Hastanın yapılan sistemik taramasında feokromositoma veya paratiroid patolojisine rastlanmıyor. Bu hasta için planlanması gereken en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır devam eden çarpıntı, terleme ve sinirlilik şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid bezi her iki lobu da içerecek şekilde multinodüler yapıda palpe ediliyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde TSH: $0,01$ mIU/L (N: $0,4-4,0$ mIU/L), serbest $T_4$: $2,4$ ng/dL (N: $0,8-1,8$ ng/dL) saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda $32 \times 24$ mm boyutlarında düzgün sınırlı solid bir nodül, sol lobda ise $14 \times 12$ mm boyutlarında hipoekoik ve düzensiz sınırlı solid bir nodül izleniyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki $3$ cm'lik nodülde yoğun radyofarmasötik tutulumu (sıcak nodül), sol lobdaki nodülde ise tutulum olmadığı (soğuk nodül) saptanıyor. Sol lobdaki soğuk nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori IV: Folliküler Neoplazi / Folliküler Neoplazi Şüphesi" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır günde $10$ litreyi bulabilen, bol miktarda, sulu ve kansız diyare şikayetiyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.2$ mEq/L, serum kalsiyum düzeyi $10.9$ mg/dL saptanırken; mide sekresyon analizinde mide asidinin olmadığı (aklorhidri) belirleniyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası pankreas nöroendokrin tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

48 yaşında kadın hasta, sağ alt paratiroid adenomu ve şiddetli kemik ağrıları nedeniyle opere ediliyor. Ameliyat öncesi ve postoperatif 36. saatteki laboratuvar değerleri aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

Postoperatif dönemde hastada ağız çevresinde uyuşma, el ve ayak parmaklarında parestezi ve karpopedal spazm geliştiği gözleniyor.

Bu klinik tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hastaya, pankreas kuyruk kesiminde yerleşimli $3$ cm'lik kitle nedeniyle distal pankreatektomi ve splenektomi uygulanmıştır. Patolojik incelemede; iyi diferansiye (well-differentiated) morfolojiye sahip nöroendokrin tümör izlenmiş; mitoz sayısı $2$ mm $^2$ ($10$ büyük büyütme alanı) içerisinde $22$ adet ve Ki-67 proliferasyon indeksi $\%25$ olarak saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) güncel sınıflamasına göre bu tümörün derecesi (grade) aşağıdakilerden hangisidir?

Laparoskopik kolesistektomi uygulanan 45 yaşında kadın hastada, operasyon sırasında karaciğer ekartasyonu ve retroperitoneal bölgeye temas sonrası ani gelişen kan basıncı yüksekliği ($230/130$ mmHg) ve taşikardi ($140$/dk) izleniyor. Cerrah, sağ böbrek üst polünde yaklaşık $4$ cm çapında vasküler bir kitle fark ediyor. Bu aşamada cerrahın izlemesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Medüller tiroid karsinomu (MTK) tanısı alan bir hastada yapılan taramalarda $RET$ proto-onkojen mutasyonu saptanmıştır. Bu hastanın klinik tablosu değerlendirildiğinde, aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2A ($MEN$ $2A$) tanısını, Tip 2B ($MEN$ $2B$) tanısına göre daha güçlü bir şekilde destekler?

$45$ yaşında kadın hasta, son bir yıl içerisinde iki kez böbrek taşı düşürme öyküsü ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $11.2$ $mg/dL$ (N: $8.5-10.5$), serum fosfor düzeyi $2.3$ $mg/dL$ (N: $2.5-4.5$) ve paratiroid hormon (PTH) düzeyi $120$ $pg/mL$ (N: $10-65$) olarak saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır tekrarlayan bayılma, soğuk terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan $72$ saatlik açlık testinin $48$. saatinde semptomları gelişen hastanın o andaki biyokimyasal değerleri şu şekildedir:

- Plazma glukozu: $38$ mg/dL
- İnsülin: $15$ $\mu$ U/mL
- C-peptid: $2.8$ ng/mL
- Proinsülin: $7.2$ pmol/L
- $\beta$-hidroksibütirat: $1.2$ mmol/L
- Sülfonilüre taraması: Negatif

Yapılan trifazik BT ve endoskopik ultrasonografide (EUS) pankreasta kitle saptanamıyor. Lokalizasyon amacıyla yapılan "Selective Arterial Secretagogue Injection" (SASI) testinde; kalsiyum glukonatın gastroduodenal arter (GDA) ve süperior mezenterik artere (SMA) enjeksiyonu sonrası hepatik ven insülin değerinde bazale göre $4$ kat artış saptanırken, splenik arter enjeksiyonunda anlamlı bir değişim gözlenmiyor. Bu hasta için en olası tanı ve yapılması gereken cerrahi girişim aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, tekrarlayan böbrek taşları ve son aylarda belirginleşen bitemporal hemianopsi (görme alanında dış yanlarda daralma) şikayetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyumu $11,6$ mg/dL, PTH $175$ pg/mL (N: $10-65$), Prolaktin $140$ ng/mL (N: $<20$) saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde babasının 42 yaşında pankreasın nöroendokrin tümörü nedeniyle opere olduğu öğreniliyor. Hastaya Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN-1) tanısı konularak primer hiperparatiroidizm için cerrahi planlanıyor.

Bu hastada uygulanacak cerrahi strateji ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$48$ yaşında erkek hasta, boyunda tesadüfen saptanan kitle nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Tiroid ultrasonografisinde sol lobda $4.5$ cm çapında, hipoekoik, düzensiz sınırlı ve mikrokalsifikasyonlar içeren solid bir nodül saptanıyor; kontralateral lob ve boyun lenf nodları normal olarak değerlendiriliyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$39$ yaşında erkek hasta; son $2$ aydır ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkikler sonucunda feokromositoma tanısı konulan hastaya, cerrahi öncesi hazırlık aşamasında taşikardisini kontrol altına almak amacıyla tek başına propranolol başlanıyor. Tedavinin ilk dozundan kısa bir süre sonra hastada kan basıncının $250/140$ $mmHg$ düzeyine yükseldiği, ajitasyon ve akut sol kalp yetmezliği tablosunun geliştiği gözleniyor.

Bu hastada gözlenen klinik tablonun altında yatan temel fizyopatolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$47$ yaşında kadın hasta; epizodik seyreden şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleri ile başvurmuştur. Yapılan biyokimyasal incelemelerde katekolamin yüksekliği saptanmış ve görüntülemede sol sürrenal bezde $4$ cm'lik kitle izlenmiştir. Fizik muayenesinde kan basıncı $195/115$ mmHg ve nabzı $112$/dakika olarak saptanan hastada cerrahi öncesi farmakolojik hazırlık planlanmaktadır. Bu hastanın preoperatif yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır özellikle sabah açlıklarında belirginleşen konfüzyon, terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Şikayetlerinin şekerli gıdalar tüketmekle düzeldiğini belirten hastaya yapılan $72$ saatlik açlık testi sırasında, semptomların geliştiği anda kan glukoz düzeyi $42$ mg/dL olarak saptanıyor. Bu hastada insülinoma tanısını en güçlü destekleyen laboratuvar bulguları aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taraması sırasında saptanan kalsiyum yüksekliği nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın herhangi bir kemik ağrısı, nefrolitiazis veya gastrointestinal şikayeti bulunmamaktadır. Fizik muayenesinde boyunda kitle saptanmıyor. Soygeçmişinde babasında ve amcasında da hafif kalsiyum yüksekliği olduğu ancak herhangi bir cerrahi girişim uygulanmadığı öğreniliyor.

Laboratuvar bulguları:
- Serum Kalsiyum: $10.9$ mg/dL (N: $8.5-10.5$)
- Serum Fosfor: $2.6$ mg/dL (N: $2.5-4.5$)
- Serum PTH: $85$ pg/mL (N: $15-65$)
- $24$ saatlik idrar kalsiyumu: $70$ mg/gün (N: $100-300$)
- İdrar kalsiyum/kreatinin klirens oranı: $0.008$

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hastada, boyun ultrasonografisinde (USG) sol lobda $0.6$ cm boyutunda, hipoekoik ve sınırları düzensiz tek bir nodül saptanıyor. Bu nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Papiller karsinom (Bethesda VI)" olarak raporlanıyor. Hastanın özgeçmişinde boyun bölgesine radyasyon öyküsü yoktur ve yapılan evrelemede şüpheli lenf nodu metastazı saptanmamıştır. Bu hasta için önerilen en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında bir erkek hasta, yeni tanı konulan dirençli hipertansiyon ve zaman zaman ortaya çıkan kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.8$ mEq/L (N: $3.5-5.0$) olarak saptanıyor. Bu hastada primer hiperaldosteronizm ($Conn$ sendromu) taraması için yapılması gereken en uygun ilk laboratuvar tetkiki aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, interskapular bölgede şiddetli kaşıntı ve hiperpigmente likenoid deri döküntüleri nedeniyle başvuruyor. Yapılan incelemelerde Medüller Tiroid Kanseri ($MTK$) ve primer hiperparatiroidi tanıları konuluyor. Ailesinde de benzer tiroid kanseri öyküsü bulunan bu hastada, saptanması en olası mutasyon bölgesi ve öncelikle taranması gereken ek patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında kadın hasta, boyunda kitle ve aralıklı çarpıntı, terleme, baş ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde kalsitonin düzeyi yüksek saptanıyor ve tiroid biyopsisi medüller tiroid karsinomu ile uyumlu geliyor. Batın BT incelemesinde sağ adrenal bezde $4\text{ cm}$'lik kitle izleniyor. Bu hastada tedavi planlamasında atılması gereken ilk cerrahi adım aşağıdakilerden hangisidir?