Endokrin Cerrahi

$32$ yaşında kadın hasta, boyun bölgesinde fark ettiği şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobunda yaklaşık $2 \text{ cm}$ boyutunda, mobil ve ağrısız bir nodül palpe ediliyor. Ultrasonografik (USG) incelemede sağ lobda $1.8 \text{ cm}$ boyutunda, düzensiz sınırlı, mikrokalsifikasyonlar içeren hipoekoik bir nodül saptanıyor; sol lob ve isthmus normal izleniyor. Hastanın annesinde ve kız kardeşinde de tiroid kanseri öyküsü olduğu öğreniliyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda VI (Papiller karsinom ile uyumlu)" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, boyun sağ kesiminde ele gelen kitle şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda yaklaşık $4$ $cm$ çapında, sert ve fikse olmayan bir nodül palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG); sağ lobda $3.8 \times 3.2$ $cm$ boyutlarında, hipoekoik, solid ve düzgün sınırlı bir nodül; sol lobda ise $0.9$ $cm$ çapında izoekoik, kistik komponenti bulunan bir nodül saptanıyor. Hastanın sağ lobundaki nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi (Bethesda IV)" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, tekrarlayan nefrolitiyazis öyküsü ve son üç aydır özellikle sabahları olan soğuk terleme, çarpıntı ve bayılma hissi ile acil servise başvuruyor. Laboratuvar incelemesinde kalsiyum: $11.4$ $mg/dL$ (N: 8.5-10.5), parathormon: $120$ $pg/mL$ (N: 10-65) ve eş zamanlı kan şekeri: $42$ $mg/dL$ olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada aşağıdaki endokrinopatilerden hangisinin bulunma olasılığı en yüksektir?

Peptik ülser ve kronik ishal şikayeti ile başvuran bir hastada, açlık serum gastrin düzeyi $200-1000$ pg/mL (normalin hafif üzerinde) saptanmıştır. Zollinger-Ellison Sendromu (gastrinoma) tanısını kesinleştirmek amacıyla kullanılan en duyarlı provokatif test aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta; son 4 ayda belirginleşen gövdesel obezite, ciltte hiperpigmentasyon ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $170/105 mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum potasyum düzeyi $2.8 mEq/L$, plazma ACTH düzeyi $230 pg/mL$ (Normal: $10-60$) ve 24 saatlik idrar serbest kortizolü $600 \mu g/gün$ (Normal: $<100$) saptanıyor. Hastaya uygulanan 8 mg yüksek doz deksametazon baskılama testi (HDDST) sonucunda kortizol düzeyinde %10 oranında baskılanma gözleniyor. Hipofiz MR görüntülemesi normal olan bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta; çarpıntı, ellerde titreme ve gözlerde öne doğru fırlama şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan incelemeler sonucunda Graves hastalığı tanısı alan ve $1$ yıldır metimazol tedavisi gören hastanın, ilaç dozu azaltıldığında şikayetlerinin nüksettiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde tiroid bezi diffüz hiperplazik (yaklaşık $60$ gram) palpe ediliyor ve hastada belirgin ekzoftalmus, periorbital ödem (orta derece oftalmopati) saptanıyor. Hasta, önümüzdeki $6$ ay içerisinde çocuk sahibi olmayı planladığını belirtiyor.

Laboratuvar Bulguları:
- TSH: $0.01$ mIU/L ($0.4$ - $4.0$)
- sT4: $3.2$ ng/dL ($0.8$ - $1.8$)

Bu hasta için en uygun definitif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hastaya, sağ tiroid lobunda saptanan $1.5$ cm çapındaki, USG'de hipoekoik ve düzensiz sınırlı nodül için yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Malignite Şüphesi (Bethesda V)" olarak raporlanmıştır. Hastaya sağ tiroid lobektomi ve istmusektomi uygulanmıştır. Kalıcı histopatolojik inceleme sonucu; "$1.5$ cm çapında, Uzun Hücreli (Tall Cell) varyant Papiller Tiroid Karsinomu; tümör kapsül içi yerleşimli, cerrahi sınırlar temiz, lenf damarı invazyonu saptanmadı" olarak gelmiştir. Karşı lobda USG normaldir ve postoperatif evrelemede metastaz saptanmamıştır.

Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta; yaklaşık $6$ aydır devam eden karın ağrısı, şişkinlik ve yağlı dışkılama (steatore) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde yeni tanı alan hafif seyirli diabetes mellitus bulunduğu ve yapılan ultrasonografide safra kesesinde multipl taşlar saptandığı öğreniliyor. Çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide pankreas başında $3,5$ cm çapında, hipovasküler karakterde solid bir kitle izleniyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası nöroendokrin tümör aşağıdakilerden hangisidir?

$40$ yaşında kadın hastada, tiroid sağ lobunda saptanan $2.5$ $cm$ çapındaki nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Papiller tiroid karsinomu' (Bethesda $VI$) olarak raporlanmış ve hastaya total tiroidektomi uygulanmıştır. Bu hastanın postoperatif uzun dönem takibinde nüks veya metastaz varlığını saptamak amacıyla kullanılan en duyarlı serum belirteci aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, boyun ön bölgesinde şişlik şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobunda yaklaşık $2 \text{ cm}$ çapında, yutkunmakla hareketli, ağrısız bir nodül saptanıyor. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde TSH: $0.01 \text{ mIU/L}$ (Normal: $0.4 - 4.0 \text{ mIU/L}$), serbest $T_3$: $5.2 \text{ pg/mL}$ (Normal: $2.3 - 4.2 \text{ pg/mL}$), serbest $T_4$: $2.1 \text{ ng/dL}$ (Normal: $0.8 - 1.8 \text{ ng/dL}$) olarak bulunuyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda $22 \times 18 \text{ mm}$ boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı, solid bir nodül rapor ediliyor.

Bu klinik tabloya göre, bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun değerlendirme basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan tetkiklerde idrar metanefrin düzeyleri yüksek saptanıyor ve bilgisayarlı tomografide sol sürrenal lojda $4$ $cm$'lik kitle izleniyor. Hastaya feokromositoma tanısı konularak cerrahi rezeksiyon planlanıyor. Bu hastanın preoperatif hazırlığında izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta; son altı aydır ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın ataklar sırasında kan basıncı değerlerinin $200/120~mmHg$ seviyelerine çıktığı öğreniliyor. Yapılan biyokimyasal incelemede 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrin düzeyleri normalin 4 katı yüksek bulunuyor. Abdominal BT'de sağ adrenal lojda $4.5~cm$ boyutunda, kontrast tutulumu heterojen kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $170/105~mmHg$, nabız $115/dk$ olarak ölçülüyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlık sürecinde yapılması gereken en uygun ilk farmakolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $180/110$ $mmHg$, nabız $115$/dakika saptanıyor. Biyokimyasal incelemede plazma serbest metanefrin düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor ve abdominal BT'de sol sürrenal bezde $4,5$ $cm$ çapında kitle izleniyor. Bu hastada cerrahi öncesi en uygun medikal hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan sinirlilik, çarpıntı ve ellerde titreme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde tiroid sağ lobda $3$ cm, sol lobda $1.5$ cm çapında iki adet nodül palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $TSH: 0.08$ mIU/L (N: $0.4 - 4.0$), $sT4: 1.9$ ng/dL (N: $0.7 - 1.8$) ve $sT3: 4.8$ pg/mL (N: $2.3 - 4.2$) olarak saptanıyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki $3$ cm'lik nodül hiperaktif (sıcak), sol lobdaki nodül ise hipoaktif (soğuk) olarak izleniyor. Ultrasonografide ($USG$) sol lobdaki $1.2$ cm'lik nodülün hipoekoik yapıda olduğu, düzensiz sınırlar ve mikrokalsifikasyonlar içerdiği görülüyor. Sol lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ($İİAB$) sonucu "Bethesda IV: Folliküler Neoplazi Şüphesi" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta; son $2$ ay gibi kısa bir sürede hızla ilerleyen ses kalınlaşması, akne, hirsutizm ve santral obezite şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuvar testlerinde düşük doz deksametazon supresyon testi ile baskılanmayan kortizol, baskılanmış $ACTH$ ($<5$ $pg/mL$) ve $20$ kat artmış serum $DHEAS$ düzeyi saptanıyor. Çekilen batın $BT$’de sağ adrenal bezde $8$ $cm$ boyutunda, kistik-nekrotik alanlar içeren, düzensiz sınırlı ve kontrastsız kesitlerde $38$ $HU$ yoğunluğunda kitle izleniyor. Bu klinik ve radyolojik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında kadın hasta, boyun bölgesinde şişlik, çarpıntı ve titreme şikayetleri ile başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden 12 yıl önce Hodgkin Lenfoma tanısıyla boyun ve mediasteni kapsayan mantol sahası radyoterapisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede tiroid sol lobda yaklaşık $2$ cm çapında, sert ve düzensiz sınırlı bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde $TSH: 0.03$ mIU/L (N: $0.4-4.0$), $sT4: 2.3$ ng/dL (N: $0.7-1.8$) olarak saptanıyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobda 'sıcak' (hiperaktif) bir odak izlenirken, sol lobdaki 2 cm'lik nodülün 'soğuk' (hipoaktif) olduğu görülüyor. Sol lobdaki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ($İİAB$) sonucu 'Önemi belirsiz atipi (Bethesda III)' olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, boyun sağ tarafında yaklaşık $2$ aydır fark ettiği şişlik nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobda sert bir nodül ve sağ juguler zincirde mobil lenfadenopati palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda $2.5$ cm çapında, düzensiz sınırlı, hipoekoik bir nodül; sağ boyun seviye $IV$'te ise $1.5$ cm çapında, kistik alanlar ve mikrokalsifikasyonlar içeren, yuvarlak şekilli bir lenf nodu saptanıyor. Tiroiddeki nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) "Papiller tiroid karsinomu" (Bethesda VI) olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

56 yaşında kadın hasta, check-up sırasında saptanan kalsiyum yüksekliği nedeniyle endokrin cerrahisi polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünde böbrek taşı, kemik ağrısı, proksimal kas güçsüzlüğü veya geçirilmiş patolojik kırık saptanmıyor. Fizik muayenesi doğal olan hastanın laboratuvar inceleme sonuçları aşağıdadır:

Bu hastada Fifth International Workshop (2022) kriterlerine göre cerrahi tedavi kararı vermek için yapılması gereken en uygun ek yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, sabahları olan bayılma, terleme ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Atak anında bakılan laboratuvar tetkiklerinde; kan şekerinin $38 mg/dL$, eş zamanlı insülin düzeyinin $12 \mu U/mL$ (N < $3 \mu U/mL$), C-peptid düzeyinin $4,2 ng/mL$ (N < $0,6 ng/mL$) ve proinsülin düzeyinin $22 pmol/L$ (N < $5 pmol/L$) olduğu saptanıyor. İdrarda sülfonilüre taraması negatif sonuçlanıyor. Tümör lokalizasyonu amacıyla yapılan kontrastlı abdominal BT, dinamik MR ve endoskopik ultrasonografi (EUS) incelemelerinde pankreasta kitle saptanmıyor.

Bu hastada tümörün bölgesel lokalizasyonunu (rejyonalizasyon) belirlemede kullanılan en duyarlı invaziv tetkik hangisidir?

$45$ yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda palpe edilen kitle nedeniyle çekilen ultrasonografide; sağ lob orta kesimde $2.8$ cm boyutunda, düzgün sınırlı, izoekoik solid nodül izlenmiştir. Hastanın özgeçmişinde radyoterapi öyküsü, soygeçmişinde ise tiroid kanseri hikayesi saptanmamıştır. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'Folliküler neoplazi (Bethesda Kategori IV)' olarak raporlanan bu hastada, en uygun ilk cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?