Endokrin Cerrahi

$45$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır ataklar halinde gelen şiddetli zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı ve yaygın terleme şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Ataklar sırasında kan basıncı $210/115\text{ mmHg}$ olarak ölçülen hastanın plazma serbest metanefrin düzeyleri normalin $5$ katı yüksek bulunuyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide sol sürrenal bezde $4\text{ cm}$ çapında kitle saptanıyor. Hastaya feokromositoma tanısı konularak preoperatif hazırlık amacıyla fenoksibenzamin tedavisi başlanıyor.

Bu hastanın cerrahi öncesi medikal hazırlık sürecinde, taşikardiyi kontrol etmek amacıyla tedaviye eklenecek olan beta-blokörlerin kullanımıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Boyun ön bölgesinde kitle şikayetiyle başvuran $50$ yaşındaki bir hastada yapılan tetkikler sonucunda, tümörün tiroid bezindeki kalsitonin salgılayan parafoliküler C hücrelerinden köken aldığı saptanmıştır. Bu klinik tablo ile en uyumlu tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Primer hiperparatiroidizm nedeniyle paratiroidektomi uygulanan ve preoperatif değerlendirmede alkalen fosfataz düzeyi normalin 3 katı yüksek saptanan 58 yaşındaki kadın hasta, postoperatif 2. günde perioral uyuşma ve parmak uçlarında karıncalanma şikayetiyle değerlendiriliyor. Chvostek işareti pozitif bulunuyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi $7.2$ mg/dL ve fosfor düzeyi $2.1$ mg/dL olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloyu en iyi açıklayan tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$44$ yaşında erkek hasta; dirençli hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan biyokimyasal değerlendirmede hipokalemi saptanıyor. Plazma aldosteron / plazma renin aktivitesi oranı $35$ olarak ölçülen hastada, salin yükleme testi ile primer hiperaldosteronizm ($Conn$ sendromu) tanısı kesinleşiyor. Hastaya çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) her iki adrenal bezde yaklaşık $1$ cm çapında nodüler görünüm izleniyor. Cerrahi tedaviye aday olan bu hastada, cerrahi tarafı belirlemek (lateralizasyon) için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, medüller tiroid karsinomu nedeniyle takip edilirken son zamanlarda ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, yaygın terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $220/125\text{ mmHg}$, nabız $118\text{/dk}$ saptanıyor. Yapılan tetkiklerde plazma serbest metanefrin düzeyleri yüksek bulunuyor ve batın tomografisinde sol adrenal glandda $5\text{ cm}$'lik kitle izleniyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlığında en uygun yönetim sırası aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, karın ağrısı nedeniyle çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sağ adrenal bezde $3.5$ $cm$ çapında, düzgün sınırlı, pre-kontrast $8$ $HU$ ($Hounsfield$ $Unit$) yoğunlukta kitle saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde dirençli hipertansiyon ve yeni tanı tip $2$ diyabet mevcut. Yapılan biyokimyasal değerlendirmede; $1$ $mg$ deksametazon supresyon testi ($DST$) sonrası plazma kortizol düzeyi $3.4$ $\mu g/dL$, plazma $ACTH$ düzeyi $5$ $pg/mL$ (düşük) ve $24$ saatlik idrar serbest kortizolü normal sınırda bulunuyor. Potasyum ve metanefrin düzeyleri normal sınırdadır. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında kadın hastaya, safra taşı şüphesiyle çekilen abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) sağ adrenal bezde tesadüfen $3.5$ cm çapında, düzgün sınırlı ancak kontrastsız kesitlerde $22$ Hounsfield ünitesi ($HU$) dansitesinde bir kitle saptanıyor. Hastanın yapılan biyokimyasal tarama testleri (metanefrinler, aldosteron/renin oranı, $1$ mg deksametazon supresyon testi) normal sınırlarda bulunuyor. Bu hastada en uygun yönetim seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, akciğer kanseri evreleme çalışması kapsamında çekilen $^{18}$ F-FDG PET/BT incelemesinde sağ tiroid lobunda fokal artmış FDG tutulumu ($SUV_{max}: 6.4$) saptanması üzerine genel cerrahi polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın fizik muayenesinde boyunda palpe edilen nodül veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; TSH: $1.2$ mIU/L (Normal: $0.4$-$4.0$), sT3: $3.1$ pg/mL (Normal: $2.3$-$4.2$), sT4: $1.4$ ng/dL (Normal: $0.8$-$1.8$) olarak bulunuyor. Yapılan tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lobda $1.2$ cm çapında, izoekoik, düzgün sınırlı, mikrokalsifikasyon içermeyen ve "taller-than-wide" özelliği olmayan (TIRADS 3) solid bir nodül izleniyor. Bu hasta için bir sonraki en uygun yaklaşım hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, rutin biyokimya taramasında kalsiyum $10.8$ mg/dL (N: $8.5-10.5$) ve PTH $95$ pg/mL (N: $15-65$) saptanması üzerine polikliniğe başvuruyor. Hastanın bilinen bir şikayeti yoktur ve fizik muayenesi normaldir. Laboratuvar incelemesinde; kreatinin klerensi $75$ ml/dk, $24$ saatlik idrar kalsiyumu $320$ mg/gün saptanıyor. Çekilen kemik mineral yoğunluğu (DEXA) sonucunda T-skorları; lomber omurga $-1.8$, femur boynu $-2.0$ ve distal $1/3$ radius $-2.7$ olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır olan, günde $15-20$ kez tekrarlayan, çok miktarda sulu dışkılama ve buna eşlik eden yaygın kas güçsüzlüğü şikayetiyle başvuruyor. Hastanın günlük dışkı miktarının $4$ litrenin üzerinde olduğu ve $48$ saatlik açlık testi ile diyare miktarında anlamlı bir azalma saptanmadığı öğreniliyor. Laboratuvar bulgularında potasyum $2.4$ mEq/L, kalsiyum $11.2$ mg/dL, kan şekeri $140$ mg/dL ve pH $7.26$ olarak saptanıyor. Abdominal görüntülemede pankreas kuyruğunda $5$ cm'lik kitle ve karaciğerde multipl metastatik odaklar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve bu sendroma özgü beklenen mide sekresyon bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, boynunda fark ettiği şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobunda yaklaşık $3$ $cm$ çapında, orta sertlikte, yutkunmakla hareketli bir nodül palpe ediliyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG); sağ lob orta-alt kesimde $32 \times 22$ $mm$ boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı, kalın halosu bulunan ve mikrokalsifikasyon içermeyen soliter bir nodül izleniyor. Hastaya uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler neoplazi / Folliküler neoplazi şüphesi (Bethesda Kategori IV)" olarak raporlanıyor. Bu aşamada hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Feokromositoma tanısı kesinleşen ve cerrahi rezeksiyon planlanan bir hastada, operasyon sırasında gelişebilecek hemodinamik krizleri önlemek amacıyla uygulanması gereken en temel preoperatif hazırlık stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Boynunda şişlik şikayetiyle başvuran 38 yaşındaki erkek hastanın tiroid ultrasonografisinde sol lobda $2 \text{ cm}$ çapında hipoekoik, düzensiz sınırlı nodül saptanıyor. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu 'medüller tiroid karsinomu' olarak raporlanıyor. Hastaya total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu planlanmaktadır.

Cerrahi işlem öncesinde, olası bir intraoperatif hipertansif krizi ve hemodinamik instabiliteyi önlemek amacıyla bu hastada öncelikle dışlanması gereken eşlikçi patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2A (MEN 2A - Sipple sendromu) tanısı alan bir hastanın klinik özellikleri ve hastalığın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$42$ yaşında kadın hasta, boyunda şişlik ve son bir aydır belirginleşen ses kısıklığı şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol tiroid lobunda yaklaşık $2.5$ cm'lik sert, çevre dokulara fikse nodül palpe ediliyor. İndirekt laringoskopide sol vokal kordun paralitik olduğu saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) sol lobda $2.4$ cm çapında, hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar içeren ve tiroid kapsülünü aşarak çevre yumuşak dokulara invazyon şüphesi uyandıran bir nodül izleniyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu Bethesda VI (Papiller karsinom) olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta; çarpıntı, terleme ve ellerde titreme şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde tiroid sağ lobda yaklaşık $3.5$ cm boyutunda, hareketli ve düzgün sınırlı bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde $TSH: 0.02$ mIU/L (N: $0.4-4.5$), $sT4: 2.8$ ng/dL (N: $0.8-1.8$) olarak saptanıyor. Tiroid sintigrafisinde sağ lobdaki nodülde belirgin hiperaktivite (sıcak nodül) izlenirken, bezin geri kalan kısmında aktivite tutulumunun baskılandığı görülüyor. Hasta, önümüzdeki $4-5$ ay içerisinde gebelik planladığını ifade ederek kesin tedavi talep ediyor. Bu hasta için en uygun küratif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında bir erkek hastada primer hiperparatiroidi ve pankreatik adacık hücreli tümör (gastrinoma) saptanmıştır. Aile öyküsü de benzer olan bu hastada, Multipl Endokrin Neoplazi Tip $1$ ($MEN 1$) tanısı konulmuştur. Bu sendromun bir parçası olarak hastada saptanması en muhtemel diğer klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

47 yaşında erkek hasta, dirençli hipertansiyon ve aralıklı kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $170/100$ mmHg ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.9$ mEq/L, plazma aldosteron/renin oranı $45$ saptanıyor. Tanıyı doğrulamak amacıyla yapılan salin infüzyon testi sonrası plazma aldosteron düzeyi $14$ ng/dL ölçülüyor. Çekilen abdominal BT'de sağ adrenal bezde $1.8$ cm boyutunda, düşük atenüasyonlu ($<10$ HU) düzgün sınırlı kitle saptanırken, sol adrenal bez normal olarak değerlendiriliyor. Bu hasta için yönetimin bir sonraki adımında yapılması gereken en uygun işlem hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, yorgunluk, cilt kuruluğu ve kilo alma şikayetleri ile genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid bezinin diffüz olarak büyüdüğü, sert ve lobüle yapıda olduğu saptanıyor. Hastanın laboratuvar incelemesinde TSH: $18$ mU/L (Normal: $0.4-4.2$ mU/L), sT4: $0.5$ ng/dL (Normal: $0.8-1.7$ ng/dL), sT3: $1.1$ pg/mL (Normal: $2.3-4.2$ pg/mL) ve anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO) antikoru pozitif saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde parankimin heterojen, hipoekoik ve ince fibrotik bantlar ile psödonodüler görünümde olduğu izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

50 yaşında kadın hasta; yaklaşık bir yıldır devam eden, açlık durumunda bile kesilmeyen ve günde $5-6$ litreye ulaşan sulu, kansız dışkılama şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları saptanan hastanın laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki en olası tanı ve tümörün klinik/cerrahi özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?