Kardiyoloji

İdiyopatik perikardit öyküsü olan 42 yaşında erkek hasta, acil servise ciddi nefes darlığı ve hipotansiyon tablosu ile getiriliyor. Fizik muayenede boyun venleri dolgun, kalp sesleri derinden geliyor ve pulsus paradoksus (+) saptanıyor. Ekokardiyografide masif perikardiyal efüzyon ve diyastolik sağ ventrikül kollapsı izleniyor. Acil perikardiyosentez uygulanan hastada intraperikardiyal basınç sıfıra düşürülmesine ve 1000 ml mayi boşaltılmasına rağmen sağ atriyal basıncın düşmediği (18 mmHg) ve basınç trasesinde derin ve keskin bir 'y' inişinin belirginleştiği gözleniyor. Bu klinik tabloyu en iyi açıklayan tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$59$ yaşında kadın hasta, iskemik kardiyomiyopatiye bağlı düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ($SVEF$: $\%28$) tanısıyla takip edilmektedir. Hasta son $2$ haftadır artan nefes darlığı ve çabuk yorulma ($NYHA$ Sınıf $III$) şikayetleriyle polikliniğe başvurmuştur.

Mevcut tedavisi: Enalapril $10$ mg $2 \times 1$, Bisoprolol $10$ mg $1 \times 1$ ve Furosemid $40$ mg $1 \times 1$.

Fizik muayene: Kan basıncı $102/62$ mmHg, nabız $66$/dakika (sinüs ritmi). $S_3$ gallop ritmi mevcut, akciğer bazallerinde ince raller duyuluyor ve pretibial ($++$) ödem saptanıyor.

Laboratuvar: Serum kreatinin: $1.7$ mg/dL (eGFR: $36$ mL/dk/$1.73m^2$), Potasyum: $5.2$ mEq/L, $NT-proBNP$: $2800$ pg/mL.

Bu hastada, mevcut klinik ve laboratuvar verileri ışığında, sağkalımı artırmak amacıyla tedaviye eklenmesi en uygun olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, son $2$ haftadır yürümekle gelen ve dinlenmekle geçen retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetleri olduğunu belirtiyor. Yaklaşık $1$ saat önce istirahatteyken başlayan ve $30$ dakika süren, önceki ataklarından daha şiddetli bir ağrısı olan hastanın acil servisteki muayenesinde ağrısı tamamen geçmiş durumdadır ($VAS: 0$). Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85 mmHg$, nabız $72/dk$, solunum sayısı $16/dk$ ve kalp sesleri doğaldır. Çekilen EKG'sinde $V_2, V_3$ ve $V_4$ derivasyonlarında derin ($>5 mm$), simetrik T dalga inversiyonları izlenmektedir; ST segment deviasyonu saptanmamıştır. İlk bakılan yüksek duyarlılıklı troponin T değeri normal sınırın hafif üzerindedir ($15 ng/L$, referans $<14 ng/L$). Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında erkek hasta, son birkaç haftadır eforla gelen nefes darlığı ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/70$ mmHg, nabız $95$/dakika saptanıyor. Kalp oskültasyonunda $S_3$ gallop ritmi alınıyor. Akciğer grafisinde kardiyotorasik oranda artış (kardiyomegali) ve pulmoner venöz dolgunluk izleniyor. Ekokardiyografide tüm kalp boşluklarında genişleme ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda belirgin azalma ($\%25$) saptanıyor.

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, son bir yıl içinde üç kez tekrarlayan idiyopatik akut perikardit atakları nedeniyle izlenmektedir. Hasta son atağında aspirin ($3 \times 1000$ mg/gün) ve kolşisin ($2 \times 0.5$ mg/gün) tedavisine ek olarak prednizolon ($0.5$ mg/kg) başlanarak taburcu edilmiştir. Ancak prednizolon dozunun $10$ mg/gün altına düşülmesi sırasında batıcı tarzda göğüs ağrısı, halsizlik ve $CRP$ yüksekliği ile tekrar başvuruyor. Fizik muayenesinde perikardiyal frotman duyuluyor. EKG'de yaygın konkav $ST$ segment yükselmesi ve $aVR$ derivasyonunda $PR$ segment yükselmesi saptanıyor. Akciğer grafisi normal olan hastada troponin değerleri hafif yüksek (miyoperikardit) bulunuyor. Bu hastanın klinik tablosu ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

Acil servise, son iki gündür devam eden ve derin nefes almakla şiddetlenen keskin vasıflı göğüs ağrısı şikayetiyle başvuran hastanın öyküsünden, ağrının sırtüstü yatınca arttığı ve oturup öne eğilince hafiflediği öğreniliyor. Fizik muayenede sol sternal kenar boyunca, soluk tutulduğunda da duyulmaya devam eden sürtünme sesi (frotman) tespit ediliyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de aVR hariç tüm derivasyonlarda yaygın konkav (çukur) ST segment yükselmesi ve PR segment çökmesi izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, iskemik kardiyomiyopati (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu - LVEF %$30$) ve kronik kalp yetersizliği nedeniyle takip edilmektedir. Hasta; $ACE$ inhibitörü, beta bloker, mineralokortikoid reseptör antagonisti ve $SGLT2$ inhibitörü içeren optimize tıbbi tedaviyi en az $3$ aydır maksimum tolere edilen dozlarda almasına rağmen $NYHA$ sınıf $III$ semptomlarla başvuruyor. Yapılan ekokardiyografide santral jetli, ciddi sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği saptanıyor. Sol ventrikül uç sistolik çapı ($LVESD$) $60$ mm olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki girişimsel tedavi adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli nefes darlığı ve ortopne şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde iki hafta önce geçirilmiş inferior miyokard enfarktüsü öyküsü mevcut. Fizik muayenede kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115$/dakika ve disneik görünümde saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda yaygın raller mevcut. Kardiyak muayenede apekste en iyi duyulan, sternumun sol üst kenarına ve aort odağına yayılan $3/6$ şiddetinde, erken sistolik karakterde dekresendo bir üfürüm ile birlikte belirgin bir $S_4$ sesi saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında, geçmişte mediastinal radyoterapi öyküsü olan bir hasta; eforla gelen nefes darlığı, karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu saptanan hastada, inspiryum sırasında juguler venöz basıncın azalmak yerine paradoksal olarak arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır tekrarlayan çarpıntı ve egzersiz sırasında göğüs kafesinde huzursuzluk şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde apekste mezosistolik klik ve ardından gelen geç sistolik üfürüm duyuluyor. Elektrokardiyografisinde ($EKG$) inferior derivasyonlarda ($D_{II}, D_{III}, aVF$) $T$ dalga inversiyonları ve seyrek ventriküler ekstrasistoller ($VES$) izleniyor. Ekokardiyografide mitral kapak arka yaprakçığında prolapsus saptanırken, sistol sırasında mitral anülüsün sol ventrikül bazal miyokardından $10$ mm kadar ayrıldığı (disjunction) gözleniyor. Bu hastadaki klinik tablo ve ekokardiyografik bulgu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

66 yaşında kadın hasta, yaklaşık 15 yıldır hipertansiyon ve 8 yıldır tip 2 diyabet tanılarıyla takip edilmektedir. Hasta; valsartan 320 mg, amlodipin 10 mg ve indapamid 1.5 mg (maksimum doz üçlü kombinasyon) tedavisini düzenli kullandığını belirtmesine rağmen ev ve ofis ölçümlerinde kan basıncı yüksek seyretmektedir. Yapılan 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümünde gündüz ortalaması 148/92 mmHg saptanarak 'dirençli hipertansiyon' tanısı konuluyor. Hastanın fizik muayenesinde özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Serum Kreatinin: 0.9 mg/dL, eGFR: 75 mL/dk, Sodyum: 140 mEq/L, Potasyum: 4.1 mEq/L olarak ölçülüyor. Sekonder hipertansiyon nedenleri dışlanan bu hastanın tedavisinde, kan basıncı kontrolünü sağlamak için eklenecek dördüncü ilaç olarak en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, halı sahada futbol oynarken aniden gelişen bayılma (senkop) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $82$/dakika ve düzenli olarak saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Hastanın çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) $V_1-V_3$ derivasyonlarında $T$ dalgası inversiyonu ve $QRS$ kompleksinin bitiminde, $ST$ segmentinin başında düşük amplitüdlü bir çentiklenme (epsilon dalgası) izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $2$ saattir devam eden, sol kola yayılan baskı tarzında şiddetli retrosternal ağrı ve soğuk terleme şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $10$ yıldır diabetes mellitus ve hipertansiyon öyküsü olan hastanın, önceki kayıtlarından kronik sol dal bloğu (LBBB) olduğu biliniyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $102$/dk, solunum sayısı $22$/dk saptanıyor; kardiyak oskültasyonda ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Çekilen EKG'de kronik sol dal bloğu paterni izlenmekle birlikte; ek olarak $V_2$ ve $V_3$ derivasyonlarında $2$ mm konkordan ST segment depresyonu, $V_5$ ve $V_6$ derivasyonlarında ise $1.5$ mm konkordan ST segment elevasyonu saptanıyor. Bu klinik ve elektrokardiyografik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kadın hasta, geç başvuru nedeniyle reperfüzyon tedavisi alamadığı akut anterior miyokard enfarktüsünün 5. gününde ani bilinç kaybı gelişmesi üzerine değerlendiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı alınamıyor, femoral ve karotis nabızları palpe edilemiyor. Kardiyak monitörde 115/dk hızında sinüs taşikardisi izleniyor. Boyun venleri dolgun, kalp sesleri derinden ve boğuk geliyor. Akciğer oskültasyonunda ral veya ronküs duyulmuyor. Ekstremiteler soğuk ve siyanotik izleniyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, rutin sağlık taramasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın aktif bir yakınması yoktur ve günlük aktivitelerini kısıtlanmadan yapabildiğini ifade etmektedir. Fizik muayenesinde apekste koltuk altına yayılan $3/6$ şiddetinde pansistolik bir üfürüm saptanıyor. Ekokardiyografide ciddi dejeneratif (primer) mitral yetmezliği izleniyor. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %$55$, sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD) $42$ mm ve istirahat pulmoner arter sistolik basıncı $35$ mmHg olarak ölçülüyor. Hastanın elektrokardiyografisi normal sinüs ritmindedir.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda ödem şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu ve karaciğer üzerinde sistolik pulsasyon saptanıyor. Kalp oskültasyonunda sternumun sol alt kenarında en iyi duyulan, ksifoid bölgeye yayılım gösteren $3/6$ şiddetinde pansistolik bir üfürüm duyuluyor. Bu hastada saptanan üfürümle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ saattir devam eden, öne eğilmekle hafifleyen şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $110$/dakika ölçülüyor; boyun venöz dolgunluğu belirgin olup oskültasyonda kalp sesleri derinden geliyor. EKG'de tüm derivasyonlarda ($V_1$ ve $aVR$ hariç) yaygın konkav ST segment yükselmesi ve PR segment depresyonu izleniyor.

Bu hasta için en olası tanı ve bu tanıya eşlik etmesi beklenen hemodinamik bulgu eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır eforla gelen nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $150/90$ mmHg, nabız $78$/dakika saptanıyor. Dinlemekle aort odağında $2/6$ şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor ve $S_2$ sesinin şiddetinin azaldığı saptanıyor. Yapılan transtorasik ekokardiyografide ($TTE$) şu bulgular izleniyor:

- Aort kapak alanı ($AVA$): $0,8$ cm²
- Ortalama gradient: $32$ mmHg
- Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$): $\%58$
- Atım hacmi indeksi ($SVI$): $31$ ml/m²
- Sol ventrikül duvarlarında belirgin konsantrik hipertrofi

Bu klinik ve ekokardiyografik bulgulara göre, aort darlığının ciddiyetini kesinleştirmek ve girişim kararını netleştirmek için en uygun bir sonraki adım hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, her iki el parmaklarında soğukla tetiklenen solukluk, morarma ve ardından kızarıklık şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $152/94$ mmHg saptanıyor. Hastanın sistemik muayenesi ve laboratuvar testleri (ANA, RF) normal bulunuyor. Bu hastada hem kan basıncı kontrolünü sağlamak hem de parmaklardaki vazospastik atakları azaltmak amacıyla ilk seçenek olarak tercih edilmesi gereken antihipertansif ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?

Uzun süredir karında şişlik ve bacaklarda ödem şikayetleri olan, daha önce siroz ön tanısıyla diüretik tedavisi alan ancak karaciğer biyopsisinde sadece santral venöz konjesyon saptanan 35 yaşında bir erkek hasta kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor. Fizik muayenede boyun ven dolgunluğu, derin inspiryumda boyun venlerinde genişleme (Kussmaul belirtisi) ve erken diyastolik ek ses (perikardiyal knock) saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül duvar kalınlığı ve sistolik fonksiyonları normal izleniyor. Bu hastada Konstriktif Perikardit ile Restriktif Kardiyomiyopati ayırıcı tanısında, tanının konstriktif perikardit olduğunu en güçlü şekilde destekleyen hemodinamik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?