Meme Enfeksiyonları ve Enflamatuar Hastalıkları

$34$ yaşında, iki çocuk annesi kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $1$ aydır devam eden ağrılı kitle ve meme cildinde kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden son doğumunu $2$ yıl önce yaptığı ve emzirmeyi $1$ yıl önce kestiği öğreniliyor. Fizik muayenede sağ meme dış kadranda yaklaşık $5 \times 4$ cm boyutlarında, sert, hassas, düzensiz sınırlı kitle ve üzerinde eritemli alanlar saptanıyor. Aksiller muayenede patolojik lenfadenopati saptanmıyor. Meme ultrasonografisinde multipl, birbirine tübüler yapılarla bağlanan hipoekoik alanlar ("parmaksı uzanımlar") izleniyor. Yapılan tru-cut biyopside "lobüllere sınırlı, kazeifikasyon içermeyen granülomatöz inflamasyon" saptanıyor; mikrobiyolojik incelemelerde üreme saptanmıyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $3$ haftadır devam eden ağrılı kitle şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede sağ meme üst dış kadranda yaklaşık $4$ cm boyutunda, sert kıvamlı, sınırları net seçilemeyen ve cilde hafif yapışıklık gösteren kitle palpe ediliyor. Aksillada patolojik lenfadenopati saptanmıyor. Yapılan kor (core) biyopside granülomatöz inflamasyon alanları izleniyor. Bu hastada klinik ve patolojik bulgular ışığında İdiyopatik Granülomatöz Mastit (İGM) tanısını tüberküloz mastitinden ayırt etmede en değerli histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $2$ aydır var olan ağrılı kitle ve cilde açılan fistül ağızları şikayetiyle başvuruyor. Yapılan kor ($tru-cut$) biyopside "kazeifikasyon içermeyen granülomatöz mastit" tanısı konuluyor. Bu hastada tanının idiyopatik granülomatöz mastit olduğunu en çok destekleyen histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Postpartum $3$. haftasında olan $29$ yaşındaki kadın hasta, sol memesinin üst dış kadranında saptadığı ağrılı kitle, kızarıklık ve $39^\circ C$ ateş nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede ilgili kadranda fluktuasyon veren, yaklaşık $4$ cm çapında hassas kitle saptanıyor. Kitle üzerindeki ciltte ileri derecede incelme, parlak mor renk değişikliği ve yer yer nekroz odağı izleniyor. Ultrasonografide bu bölgede multiloküle apse koleksiyonu doğrulanıyor. Bu aşamada hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, sol memesinde $2$ aydır devam eden, birden fazla odakta ağrılı sert kitleler ve cilde açılan pürülan akıntılı fistüller nedeniyle başvuruyor. Yapılan Tru-cut biyopsi incelemesinde "lobül merkezli, non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon ve mikroapseler" saptanıyor. Hastanın anamnezi derinleştirildiğinde, son $6$ aydır amenore şikayeti olduğu ve her iki meme başından kendiliğinden süt kıvamında akıntı geldiği öğreniliyor. Bu hastada granülomatöz mastit nükslerini önlemek amacıyla standart tedaviye aşağıdakilerden hangisinin eklenmesi en uygundur?

$40$ yaşında, emzirmeyen kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $3$ haftadır devam eden ve dış merkezde başlanan $14$ günlük oral antibiyotik tedavisine (amoksisilin-klavulanat) yanıt vermeyen kızarıklık, şişlik ve ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ memede yaygın eritem, ısı artışı ve tüm meme cildinde 'portakal kabuğu' ($peau$ $d'orange$) görünümü saptanıyor. Palpasyonda fluktuasyon veren apse odağı saptanmazken, sağ aksillada $2$ cm çapında, sert ve fikse lenf nodları palpe ediliyor. Tanıyı kesinleştirmek amacıyla hastadan alınan cilt punch biyopsisinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$32$ yaşında kadın hasta, sol memesinde yaklaşık $1$ aydır devam eden ağrılı şişlik ve meme cildinde kızarıklık şikâyetiyle başvuruyor. Hastanın $2$ yıl önce ikinci doğumunu yaptığı ve $1$ yıl önce emzirmeyi bıraktığı öğreniliyor. Fizik muayenede sol meme alt dış kadranda yaklaşık $4$ cm boyutunda, cilde fikse, hassas kitle ve kitle üzerinde cilde açılan küçük bir fistül ağzı saptanıyor. Aksiller muayenede patolojik lenf nodu saptanmıyor. Yapılan kor biyopsi sonucunda 'lobülosentrik non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon' raporlanıyor. Tüberküloz ve diğer spesifik nedenler dışlandıktan sonra, bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında, günde 1 paket sigara içen kadın hasta, areola kenarında yer alan ve kronikleşen pürülan akıntılı bir fistül nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden son iki yıl içinde aynı bölgeden üç kez apse drenajı yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenede subareolar bölgede endürasyon ve areola saat 2 hizasında fistül ağzı saptanıyor. Bu klinik tabloya (Zuska hastalığı) neden olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Laktasyonunun üçüncü ayında olan $35$ yaşındaki kadın hasta, sol memesinde yaklaşık $2$ haftadır devam eden kızarıklık, şişlik ve ısı artışı şikayetiyle başvuruyor. Hastaya dış merkezde laktasyonel mastit tanısıyla başlanan $14$ günlük oral sefalosporin tedavisine rağmen klinik tabloda düzelme olmamış; aksine eritem alanı genişlemiş ve meme derisinde yaygın ödemle birlikte "portakal kabuğu" ($peau$ $d'orange$) görünümü gelişmiştir. Ateşi $37.0^\circ C$ olan hastanın aksiller muayenesinde fikse, sert lenf nodları palpe ediliyor. Bu hasta için en uygun yönetim planı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında, $20$ paket-yıl sigara içme öyküsü olan kadın hasta, yaklaşık $6$ aydır devam eden, meme başı çevresinden tekrarlayan pürülan akıntı ve ağrı şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde meme başında içeri doğru çekilme (retraksiyon) ve periareolar bölgede aktif drene olan fistül ağzı saptanıyor.

Bu hastada en olası tanı olan periduktal mastit (Zuska hastalığı) patogenezinde rol oynayan temel histopatolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$33$ yaşında kadın hasta, sağ memesinin dış kadranında yaklaşık $4$ aydır devam eden, medikal tedaviye dirençli, zaman zaman kendiliğinden drene olan fistülize ağrılı kitleler nedeniyle başvuruyor. Öyküsünde sigara kullanımı olmayan ve emzirmeyen hastanın yapılan fizik muayenesinde meme başında çekilme saptanmıyor; ancak areola komşuluğunda olmayan, periferik yerleşimli multipl inflamatuar kitleler ve cilde açılan fistül ağızları izleniyor. Yapılan kor biyopsi incelemesinde; granülomatöz inflamasyon alanları içerisinde nötrofillerle çevrili, santralinde boşluklar (vakuoller) içeren karakteristik "kistik nötrofilik granülomatöz mastit" tablosu saptanıyor. Bu klinik ve histopatolojik tabloya en sık eşlik eden mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$41$ yaşında kadın hasta, meme başı arkasında yerleşimli, tekrarlayan ve ağrılı abseler nedeniyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın $25$ paket-yıl sigara öyküsü olduğu ve son iki yılda üç kez aynı bölgeden apse drenajı yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenede periareolar bölgede inflamasyon bulguları ve saat $2$ hizasında areola kenarında pürülan akıntılı fistül ağzı izleniyor. Bu hastada patolojik sürecin temelinde yatan ve nükslerden sorumlu tutulan primer histopatolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında, emziren bir kadın hasta; sağ memesinde ani gelişen şiddetli ağrı, kızarıklık ve fluktuasyon veren kitle saptanması üzerine 'laktasyonel meme apsesi' tanısı alıyor. Bu hastanın yönetiminde, oluşabilecek 'süt fistülü' ve kalıcı nedbe dokusu ($skar$) riskini en aza indirmek amacıyla tercih edilmesi gereken ilk basamak girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$29$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $1,5$ aydır devam eden ağrılı, sert kitle ve üzerinde yer yer cilde açılan pürülan akıntılı fistül ağızları şikayetiyle başvuruyor. Hastanın $2$ yıl önce doğum yaptığı ve emzirmeyi $1$ yıl önce bıraktığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede meme başında çekilme saptanmıyor ancak retroareolar bölgeden perifere uzanan, birden fazla kadranda çok odaklı inflamasyon alanları ve sert nodüler yapılar izleniyor. Yapılan kalın iğne biyopsisinde (tru-cut) "lobülosentrik non-kazeifiye granülomatöz mastit" saptanıyor; boyamalarda asido-rezistan basiller (ARB) ve fungal elemanlar izlenmiyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

$32$ yaşında kadın hasta, sol memesinde yaklaşık $4$ aydır devam eden ağrılı kitle ve deri üzerinde birden fazla fistül ağzından pürülan akıntı şikâyeti ile başvuruyor. Yapılan biyopsi sonucunda "lobülosentrik non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon" saptanıyor. Sistemik steroid tedavisine yanıt alınamayan hastanın ayrıntılı sorgulamasında son $6$ aydır sekonder amenore tariflediği öğreniliyor. Serum prolaktin düzeyi $140$ $ng/mL$ (N: $5-25$ $ng/mL$) saptanan hastanın hipofiz MRG incelemesinde $5$ $mm$ boyutunda bir mikroadenom tespit ediliyor. Bu hasta için bir sonraki en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında, $15$ yıldır günde $1,5$ paket sigara içen kadın hasta, sağ meme başında tekrarlayan ağrılı şişlik ve areola kenarından pürülan akıntı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden son $2$ yıl içinde $3$ kez subareolar apse nedeniyle drenaj uygulandığı öğreniliyor. Fizik muayenede areola saat $2$ hizasında kronik fistül ağzı ve bu bölgede endürasyon saptanıyor. Bu hastada kalıcı iyileşme sağlamak ve nüksleri önlemek için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $2$ aydır devam eden, üzerinde birden fazla fistül ağzı ve pürülan akıntısı olan ağrılı bir kitle nedeniyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $3$ yıl önce doğum yaptığı öğreniliyor. Alınan akıntı örneğinin rutin kültürlerinde üreme saptanmıyor. Ultrasonografide düzensiz sınırlı hipoekoik alanlar ve fistül traktları izleniyor. Kalın iğne (core) biyopsisinde "terminal duktal lobüler üniteye sınırlı, kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomatöz inflamasyon" saptanıyor. Bu hastada başlanan kortikosteroid tedavisine direnç gelişmesi üzerine tedaviye metotreksat eklenmesi planlanmaktadır. Tedaviye metotreksat eklenmeden önce, immünsüpresif tedavi ile progresyon riski taşıması nedeniyle bu hastada mutlaka dışlanması gereken en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında kadın hasta, sol memesinde yaklaşık 2 aydır devam eden ağrılı kitle ve bu kitle üzerinden cilde açılan, zaman zaman pürülan akıntının eşlik ettiği sinüs ağızları şikayetiyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın yapılan kor (core) biyopsi incelemesinde "duktus çevresinde non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon ve mikroapseler" saptanıyor. İdiopatik granülomatöz mastit (İGM) ön tanısıyla kortikosteroid tedavisi başlanması planlanan bu hastada, tedaviye başlamadan önce klinik ve laboratuvar olarak öncelikle dışlanması gereken hastalık aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında postmenopozal kadın hasta, her iki meme başından gelen koyu kıvamlı, yeşil-kahverengi akıntı ve meme başında çekilme şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede subareolar bölgede hassas olmayan, düzensiz sınırlı bir kitle palpe ediliyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, sol memesinde yaklaşık $3$ aydır devam eden, birden fazla bölgeden cilde açılan pürülan akıntılı fistüller, ağrılı kitle ve meme cildinde yaygın ödem şikayetiyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde $2$ yıl önce doğum yaptığı ve dış merkezde mastit ön tanısıyla verilen çok sayıda antibiyotik tedavisine rağmen semptomların gerilemediği, aksine meme cildinde "portakal kabuğu" (peau d'orange) görünümünün geliştiği öğreniliyor. Fizik muayenede ayrıca her iki bacak ön yüzünde (pretibial) ağrılı, eritematöz nodüller saptanıyor. Yapılan biyopside "lobülleri çevreleyen, kazeifikasyon göstermeyen granülomatöz inflamasyon" izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?