Özofagus ve Mide Hastalıkları

Kostik (asit veya alkali) madde içimi öyküsüyle acil servise getirilen bir hastada, ilk değerlendirme ve yönetim sürecinde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması kesinlikle kontrendikedir?

$72$ yaşında erkek hasta; ağızda kötü koku, yemeklerden saatler sonra sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi ve geceleri ortaya çıkan öksürük şikayetleriyle genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Yapılan fizik muayenede boyun sol tarafında palpasyonla gurultu sesi (borborigmi) alındığı saptanıyor. Baryumlu özofagus grafisinde servikal özofagusta posteriora doğru uzanan bir divertikül kesesi izleniyor. Bu hastadaki patolojinin protrüze olduğu anatomik zayıf bölgeyi (Killian üçgeni) üstten ve alttan sınırlayan kas yapıları aşağıdakilerin hangisinde doğru eşleştirilmiştir?

$62$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır devam eden duodenal ülser öyküsü ve son $1$ aydır artan, yediklerini $2-4$ saat sonra kusma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları ve epigastrik bölgede 'succussion splash' saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $pH: 7.52$, $Na^+: 132\,mEq/L$, $K^+: 2.6\,mEq/L$, $Cl^-: 82\,mEq/L$ ve $HCO_3^-: 36\,mEq/L$ saptanırken, idrar $pH$'ı $5.5$ olarak ölçülüyor. Nazogastrik dekompresyon ve uygun sıvı resüsitasyonu sonrası cerrahiye alınan hastada; duodenumun ilk iki kıtasının çevre dokularla ileri derecede yapışık olduğu, yoğun fibrotik bir inflamatuar kitle oluşturduğu ve diseksiyonun safra yolları ile pankreas kanalı açısından yüksek risk taşıdığı ('hostil' duodenum) gözleniyor.

Bu hasta için uygulanması gereken en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta; son $2$ yıldır artan ağız kokusu (halitozis), yemeklerden saatler sonra gelen sindirilmemiş gıda regürjitasyonu ve uykudan uyandıran öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Muayenede boyun sol tarafında palpasyonla krepitasyon veren ve gurgling sesi duyulan bir kitle saptanıyor. Bu klinik tablo ve ayırıcı tanıda yer alan diğer özofagus divertikülleriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$78$ yaşında kadın hasta; son birkaç yıldır giderek artan disfaji, ağızda kötü koku (halitozis), yemeklerden saatler sonra gelen sindirilmemiş gıda regürjitasyonu ve boyunda gurgulama sesi (Boyce belirtisi) şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında palpasyonla krepitasyon veren ve bası ile küçülen yumuşak bir kitle saptanıyor. Bu hastadaki olası tanı ve patolojiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$48$ yaşında kadın hasta, $2$ yıl önce dirençli duodenal ülser nedeniyle distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi ameliyatı geçirmiştir. Ameliyattan $6$ ay sonra başlayan; yemeklerden sonra artan, yanıcı vasıfta epigastrik ağrı ve safra içerikli kusma şikayetleri mevcuttur. Hasta, safra içerikli kusmanın ağrısını hafifletmediğini, aksine ağrının devam ettiğini belirtmektedir. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide güdüğünde yaygın hiperemi, ödem ve mide içerisinde yoğun safra göllenmesi saptanmıştır. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, yeni gelişen ilerleyici yutma güçlüğü ve kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $8$ yaşındayken kaza ile alkali (lavabo açıcı) madde içimi sonrası konservatif takip edildiği öğreniliyor. Yapılan endoskopide özofagus orta kesimde vejetan kitle saptanıyor. Bu klinik durumla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hasta, $10$ yıldır devam eden ve uygun medikal tedaviye ($H. pylori$ eradikasyonu dahil) rağmen yılda en az $3-4$ kez nüks eden duodenal ülser şikayetiyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde perforasyon, kanama veya obstrüksiyon gibi bir komplikasyon öyküsü bulunmamaktadır. Yapılan endoskopide duodenal bulbusta $1$ cm'lik aktif ülser saptanmıştır. Bu hastada postoperatif dumping sendromu ve diyare gibi fonksiyonel komplikasyon riskini en aza indirmek amacıyla tercih edilmesi gereken en uygun cerrahi yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan yutma güçlüğü, ağızda kötü koku ve geceleri uykudan uyandıran öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde boyun sol tarafında palpasyonla gurultu sesi ($Boyce$ belirtisi) alınıyor. Yapılan radyolojik değerlendirmede krikofarengeal kasın hemen üzerinde, posterior yerleşimli bir divertikül poşu saptanıyor. Bu hastadaki en olası tanı ve hastalığın özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$48$ yaşında kadın hasta, son $2$ yıldır giderek artan hem katı hem de sıvı gıdalara karşı disfaji ve yemeklerden bağımsız gelişen şiddetli retrosternal göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Hastaya yapılan yüksek çözünürlüklü manometride (HRM) ortalama $IRP$ (Integrated Relaxation Pressure) değeri $19$ mmHg (N < $15$ mmHg), yutma sonrası özofagus gövdesinde normal peristaltizm izlenmediği ve vakaların $\%30$'unda distal latans ($DL$) değerinin $3,8$ saniye olduğu tespit ediliyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, vücut kitle indeksi ($VKİ$) $36.5 kg/m^2$ ve $5$ yıldır devam eden tip $2$ diyabet tanısıyla obezite cerrahisi planlanmaktadır. Hastanın anamnezinde şiddetli pirozis ve regürjitasyon şikayetleri olduğu, yapılan endoskopisinde Grade C özofajit saptandığı öğreniliyor. Bu hasta için en uygun cerrahi tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı ve sonrasında tüm karına yayılan ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede yaygın defans ve rebound saptanıyor. Ayakta direkt karın grafisinde diyafram altında serbest hava izleniyor. Acil laparotomiye alınan hastada duodenum birinci kıta ön yüzünde, kenarları ileri derecede ödemli ve frajil yapıda, $3$ cm çapında (dev ülser) perforasyon alanı saptanıyor. Hastanın hemodinamisi stabil olup, semptomlarının başlangıcından itibaren $4$ saat geçmiştir.

Primer onarım veya omentopezi (Graham yama) sonrası sızıntı riskinin yüksek olduğu öngörülen bu hastada, en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik retrosternal yanma ve ses kısıklığı nedeniyle takipli olan bir hastanın preoperatif hazırlık sürecinde yapılan yüksek çözünürlüklü manometrisinde ($HRM$), alt özofagus sfinkteri ($AÖS$) ile krural diyafram ($KD$) basınç odaklarının birbirinden $4\ cm$ uzağa yerleştiği ve tipik bir 'çift tepe' ($double\ hump$) görünümünün oluştuğu saptanıyor. Bu manometrik bulgu ve hastanın klinik durumuyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Özofagus divertikülleri arasında en sık izlenen ve klinik olarak halitozis, regürjitasyon ile karakterize olan Zenker divertikülünün anatomik yerleşimi, patofizyolojisi ve tanısal özellikleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Karaciğer metastazları saptanan (Evre IV) bir özofagus kanseri hastasında, hastanın beslenmesini bozan ciddi yutma güçlüğü (disfaji) şikayetini gidermek amacıyla öncelikle tercih edilmesi gereken palyatif tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

$37$ yaşında kadın hasta, $2$ yıl önce morbid obezite nedeniyle laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ($LRYGB$) ameliyatı geçirmiştir. Hasta, son $3$ aydır aralıklı olarak ortaya çıkan, özellikle yemeklerden sonra belirginleşen, kramp tarzında şiddetli periumbilikal karın ağrısı ve bulantı şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde batın rahat olup defans veya rebound saptanmıyor; ağrının şiddeti muayene bulgularıyla orantısız derecede fazla bulunuyor. Laboratuvar tetkikleri normal sınırlardadır. Abdominal bilgisayarlı tomografide ($BT$) mezenter kökünde damarların kendi etrafında döndüğünü düşündüren "girdap" ($swirl$) belirtisi izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $1.5$ yıldır giderek artan yutma güçlüğü, ağza gıdaların geri gelmesi ve ağız kokusu şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta, diyaframın hemen üzerinde $5$ cm çapında bir divertikül saptanıyor. Özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkter ($AÖS$) gevşeme basıncı ($IRP$) $22$ mmHg ve gövdede peristaltizm kaybı izleniyor. Bu hastada cerrahi tedavi planlanırken uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Mide adenokarsinomu tanısı alan bir hastada, "erken mide kanseri" (early gastric cancer) teriminin patolojik tanımı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, mide adenokarsinomu nedeniyle $1$ yıl önce uygulanan distal gastrektomi ve $Billroth$ $II$ gastrojejunostomi rekonstrüksiyonu sonrası kontrole geliyor. Hasta son $3$ aydır yemeklerden bağımsız, sürekli karakterde, yanma tarzında epigastrik ağrı ve safralı kusma şikayetleri olduğunu belirtiyor. Hastanın en dikkat çekici ifadesi, bol miktarda safralı kusma sonrası ağrısının hiçbir şekilde azalmamasıdır. Yapılan üst $GİS$ endoskopisinde mide güdüğünde (gastrik stump) yaygın hiperemi, ödem ve 'et kırmızısı' görünümünde mukoza saptanıyor.

Bu klinik tabloya göre, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?