Temel Cerrahi Prensipler

45 yaşında bir erkek hasta, acil apandektomi operasyonu sonrası postoperatif 1. günde yara pansumanı sırasında değerlendiriliyor. Yara dudaklarının hiperemik olduğu ve inflamatuar yanıtın aktif olduğu gözleniyor. Bu evrede, yara bölgesindeki makrofajlar ve mast hücrelerinden salınan bir sitokin; vasküler endotel hücrelerinde adezyon molekülleri ekspresyonunu indükleyerek lökosit göçünü sağlamakta ve aynı zamanda fibroblastları uyararak onarım sürecini başlatmaktadır.

Bahsedilen bu klinik tabloyu ve hücresel olayları koordine eden temel proinflamatuar sitokin aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, perfore divertikülit nedeniyle acil şartlarda opere edilerek Hartmann prosedürü uygulanmış ve yaygın pürülan peritonit nedeniyle batın irrige edilerek yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınmıştır. Postoperatif $4.$ saatte hastanın arteryel kan basıncı $75/40$ $mmHg$, kalp hızı $135/dk$ ve laktat düzeyi $5,6$ $mmol/L$'dir. Hasta $0,8$ $\mu g/kg/dk$ noradrenalin infüzyonu altında olup doz ihtiyacı giderek artmaktadır.

Aşağıdaki tabloda hastanın güncel klinik verileri özetlenmiştir:

Bu klinik tabloda erken dönem beslenme yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$70$ yaşında kadın hasta, kronik osteoartrit ağrıları nedeniyle kontrolsüz yüksek doz aspirin kullanımı sonrası son $24$ saattir gelişen bulantı, şiddetli kusma, kulak çınlaması ve taşipne şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyon ve derin solunum (Kussmaul) saptanan hastanın tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

Sezaryen operasyonu sonrası $6.$ ayında polikliniğe başvuran bir hastanın insizyon hattında; pembe renkli, sert kıvamlı, yara sınırlarını aşarak çevre dokuya doğru uzanan ve kendiliğinden gerileme göstermeyen bir lezyon saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, geniş bir abdominal cerrahi sonrası cerrahi yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Postoperatif $6.$ saatte hastada hipotansiyon, taşikardi ve idrar miktarında azalma saptanması üzerine yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda şu değerler elde edilmiştir:

Bu hastadaki klinik tablo ve hemodinamik bulgular aşağıdakilerden hangisiyle en uyumludur?

$42$ yaşında kadın hasta, Crohn hastalığı nedeniyle geçirdiği çok sayıda cerrahi rezeksiyon sonrasında gelişen yüksek debili enterokutan fistül nedeniyle $4$ haftadır Total Parenteral Beslenme (TPN) almaktadır. Hastada son iki gündür sağ üst kadran ağrısı ve hafif ateş gelişmiştir. Fizik muayenede sağ üst kadranda hassasiyet saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde total bilirubin $4.2$ mg/dL, alkalen fosfataz (ALP) ve gama-glutamil transferaz (GGT) düzeylerinde belirgin artış izlenmiştir. Hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesinde yaygın çamur (sludge) ve kese duvarında kalınlaşma saptanmış; safra yollarında dilatasyon veya taş izlenmemiştir.

Bu hastada gelişen klinik tablonun patofizyolojisine yönelik en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında kadın hasta, pankreas gövde tümörü nedeniyle elektif distal pankreatektomi ve splenektomi planıyla cerrahi servisine yatırılıyor. Hastanın özgeçmişinde $4$ ay önce geçirilmiş ve sekel bırakmış iskemik inme, $15$ yıldır hipertansiyon ve $2$ yıldır insüline bağımlı Tip $2$ Diabetes Mellitus mevcuttur. Preoperatif laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $10.8\ g/dL$, serum kreatinin $2.4\ mg/dL$ ve albumin $3.1\ g/dL$ saptanmıştır. Hastanın EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi bulguları dışında özellik saptanmamış olup fizik muayenesinde kalp yetmezliği bulgusu yoktur. Bu hasta için Amerikan Anesteziyoloji Derneği ($ASA$) fiziksel durum sınıflaması ve Revize Kardiyak Risk İndeksi ($RCRI$) puanı aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?

$45$ yaşında erkek hasta, geçirilmiş multipl laparotomiler sonrası gelişen "frozen abdomen" (donmuş karın) ve yüksek debili ($1200$ mL/gün) ince bağırsak fistülleri nedeniyle cerrahi servisinde takip edilmektedir. İntestinal pasajı tam kapalı olan ve oral alımı bulunmayan hastada beslenme desteği planlanmaktadır.

Bu hastanın beslenme yönetimi ve olası komplikasyonları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$42$ yaşında erkek hasta, rüptüre abdominal aort anevrizması nedeniyle acil operasyona alınıyor. Ameliyat sırasında toplam $20$ ünite kan ve kan ürünü replasmanı yapılan hastanın postoperatif $8$. saatinde idrar çıkışı $10$ $mL/saat$ düzeyine geriliyor ve mekanik ventilatörde peak hava yolu basınçları $45$ $cmH_2O$ değerine yükseliyor. Yapılan hemodinamik ölçümlerde; Santral Venöz Basınç ($CVP$): $22$ $mmHg$, Pulmoner Kapiller Uç Basıncı ($PCWP$): $20$ $mmHg$, Kardiyak İndeks ($CI$): $1.8$ $L/dk/m^2$ ve Sistemik Vasküler Rezistans ($SVR$): $1900$ $dyne\cdot sn/cm^5$ saptanıyor. Fizik muayenede batın aşırı gergin ve "tense" olarak değerlendirilen bu hastada mevcut tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Sol inguinal herni nedeniyle protez materyal ($mesh$) kullanılarak başarılı bir elektif onarım geçiren $50$ yaşındaki erkek hastanın, operasyondan $60$ gün sonra insizyon bölgesinde fasyanın altındaki derin yumuşak dokuları ilgilendiren pürülan bir akıntı olduğu saptanmıştır. Fizik muayenede insizyonun derinliklerinden gelen bu akıntıya ek olarak ateş ve lokal hassasiyet eşlik etmektedir. Bu tablo cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisidir?

Temiz cerrahi girişimler (örneğin; elektif fıtık onarımı, mastektomi veya tiroidectomy) sonrasında gelişen cerrahi alan enfeksiyonlarında (CAE) en sık izole edilen mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden karın ağrısı, şişkinlik ve şiddetli kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ kasık bölgesinde ağrılı, redükte edilemeyen kitle saptanıyor. Hastanın genel durumu orta-kötü, ateşi $38.5^\circ C$, nabzı $110/dk$ ve kan basıncı $90/60$ $mmHg$ ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde lökositoz ve laktat yüksekliği saptanıyor. Alınan arter kan gazı ve biyokimya sonuçları şöyledir:

Bu verilere göre, hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$25$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden karın ağrısı, bulantı ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde jeneralize peritonit bulguları saptanan hasta acil operasyona alınıyor. Laparotomide perfore apandiks ve batın içerisinde yaklaşık $250$ mL pürülan eksuda (irinli sıvı) saptanıyor.

Bu klinik tabloya göre, cerrahi yara sınıflandırması ve antibiyotik yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında erkek hasta, kolon kanseri nedeniyle yapılan elektif sol hemikolektomi operasyonundan $7$ gün sonra polikliniğe kontrole geliyor. Operasyon sırasında $2$ ünite eritrosit süspansiyonu ($ES$) transfüzyonu yapılan hastanın halsizlik şikayeti mevcut. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri operasyon çıkışına göre $2$ $g/dL$ daha düşük saptanıyor ($8.5$ $g/dL$). İndirekt bilirubin ve laktat dehidrogenaz ($LDH$) düzeylerinde hafif artış görülürken, direkt Coombs testi pozitif sonuçlanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, kronik romatoid artrit nedeniyle uzun süredir düşük doz steroid kullanmaktadır. Hastaya elektif kolesistektomi ve koledok keşfi uygulanıyor. Postoperatif $24$. saatte hastada aniden gelişen yaygın karın ağrısı, bulantı, $38,8^\circ\text{C}$ ateş ve hipotansiyon ($75/45$ mmHg) saptanıyor. Hastaya yapılan agresif kristaloid resüsitasyonuna ve inotropik desteğe rağmen kan basıncı yanıt vermiyor. Laboratuvar incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, penetran abdominal travma nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Operasyon süresince masif kanama gelişen hastaya masif transfüzyon protokolü uygulanıyor. Transfüzyonun ilerleyen saatlerinde hastada iyonize kalsiyum düzeyinde belirgin düşüş ve EKG'de $QT$ mesafesinde uzama gözleniyor. Bu klinik tabloya neden olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hastaya mekanik intestinal obstrüksiyon nedeniyle acil cerrahi planlanmaktadır. Özgeçmişinde $2$ ay önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü olan ve şu an istirahatte dahi göğüs ağrısı ($unstable$ anjina) tarifleyen hastanın American Society of Anesthesiologists (ASA) sınıflamasına göre fiziksel durumu aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, pilor stenozu nedeniyle $3$ haftadır süren inatçı kusmalar ve belirgin kilo kaybı ($VKİ: 16,5$ $kg/m^2$) şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya cerrahi hazırlık amacıyla, enteral pasajın tıkalı olması nedeniyle santral venöz kateter aracılığıyla total parenteral beslenme (TPN) başlanıyor. Beslenmenin $3.$ gününde hastada ani gelişen kas güçsüzlüğü, konfüzyon ve mekanik ventilatörden ayrılamama (weaning başarısızlığı) tablosu gelişiyor. Laboratuvar incelemesinde serum fosfor düzeyi $1,1$ $mg/dL$ ($N: 2,5-4,5$) saptanıyor. Bu hastadaki solunum yetmezliği tablosunun temel mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?