Temel Cerrahi Prensipler

$72$ yaşında erkek hasta, elektif infrarenal abdominal aort anevrizması onarımı sonrası postoperatif $2$. gündedir. Hastada aniden gelişen hipotansiyon, taşikardi, terleme ve belirgin huzursuzluk gözleniyor. Hasta göğüs ağrısı tariflemiyor (hasta postoperatif epidural analjezi altındadır). Çekilen elektrokardiyografide (EKG) $V_4-V_6$ derivasyonlarında yeni gelişen ST segment depresyonu saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Majör cerrahi girişim veya ağır travma sonrası tetiklenen sistemik inflamatuar yanıt sürecinde, sitokinlerin salınım kinetiği ve biyolojik etkileri değişkenlik göstermektedir. Bu süreçte, başlangıçtaki proinflamatuar uyarıdan (TNF-$\alpha$ ve IL-1) yaklaşık $12-24$ saat sonra sistemik dolaşımda yükselmeye başlayan, "geç dönem" (late-phase) mediyatörü olarak kabul edilen ve serum seviyeleri klinik mortalite ile doğrudan ilişkili olan protein aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, araç içi trafik kazası sonrası multipl pelvis kırığı ve künt batın travması nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif 5. günde yapılan değerlendirmede hastanın hipermetabolik (flow) fazda olduğu; hiperglisemi, hipertrigliseridemi ve belirgin negatif azot dengesi tablosunun eşlik ettiği saptanıyor.

Bu hastadaki metabolik değişiklikler ve altta yatan mekanizmalarla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$71$ yaşında kadın hasta, kolorektal kanser karaciğer metastazı nedeniyle elektif sağ hepatektomi planıyla cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $6$ ay önce geçirilmiş geçici iskemik atak (GİA), hipertansiyon ve vücut kitle indeksi (VKİ) $32\ kg/m^2$ mevcuttur. Sigarayı $2$ hafta önce bıraktığını ifade eden hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıda verilmiştir:

Bu hastanın preoperatif değerlendirmesiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Yara iyileşmesi sürecinde yaralanma sonrası ilk olarak aktive olan trombositlerin degranülasyonu ile ortama salınan; nötrofil, monosit ve fibroblastlar için güçlü bir kemoatraktan etkisine sahip olan ve mezenşimal hücreler (fibroblast ve düz kas hücreleri) için en güçlü mitojenik faktör kabul edilen büyüme faktörü aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesine yönelik mikrobiyolojik hedefler ve profilaktik antibiyotik seçenekleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

48 yaşında erkek hasta, mekanik intestinal obstrüksiyon (ileus) tanısıyla cerrahi servisinde takip edilmektedir. Yatışının 3. gününde, nazogastrik dekompresyondan günlük $2800$ $mL$ berrak drenajı olan hastanın yapılan laboratuvar incelemesinde şu sonuçlar saptanmıştır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastada gelişen asit-baz ve elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Perfore kolesistit tanısıyla acil kolesistektomi operasyonu geçiren $50$ yaşındaki bir hastada, cerrahi sonrası $5$. günde $38.4^{\circ}C$ ateş ve operasyon kesisinde şiddetli ağrı gelişmiştir. Fizik muayenede yara hattında yaygın eritem, ödem ve dikişler arasından pürülan akıntı saptandığına göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında, KOAH ve malnutrisyon öyküsü olan bir erkek hastaya mide kanseri nedeniyle total gastrektomi yapılmıştır. Postoperatif $8$. günde hastanın şiddetli bir öksürük nöbeti sonrası pansumanının bol miktarda serozanjinöz (somon rengi) bir sıvı ile tamamen ıslandığı görülüyor. Yapılan fizik muayenede cilt dikişlerinin bir kısmının ayrıldığı ve fasyanın bütünlüğünün bozulduğu saptanıyor, ancak batın içi organların dışarı çıkmadığı gözleniyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, pilor stenozuna yol açan mide kanseri nedeniyle yapılan subtotal gastrektomi sonrası postoperatif $10.$ günde gelişen anastomoz kaçağı ve sepsis tablosuyla yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Ciddi malnütrisyonu ($VKI: 17$ $kg/m^2$) olan hastaya santral venöz kateter aracılığıyla $30$ $kcal/kg/gün$ dozunda total parenteral beslenme ($TPN$) başlanmıştır. Takibinde hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde orta dereceli yükselme ($AST$, $ALT$ ve alkalen fosfataz) ve hiperglisemi saptanmıştır. İndirekt kalorimetri ile yapılan ölçümde solunum katsayısı ($RQ$) $1.15$ olarak bulunmuştur.

Bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında bir hastaya elektif gastrektomi uygulanmıştır. Postoperatif $15.$ günde ateş ve karın ağrısı şikayeti ile başvuran hastanın yapılan fizik muayenesinde insizyon hattı tamamen doğal (normal) izlenmiştir. Ancak abdominal ultrasonografide subhepatik alanda pürülan karakterde sıvı koleksiyonu saptanmış ve radyolojik girişimle drene edilmiştir.

Bu klinik tablo CDC (Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri) kriterlerine göre aşağıdakilerden hangisi ile sınıflandırılmalıdır?

55 yaşında erkek hasta, künt abdominal travma nedeniyle acil laparotomi ve splenektomi uygulanıyor. Operasyon sırasında $15$ ünite eritrosit süspansiyonu ve $10$ ünite taze donmuş plazma replasmanı yapılıyor. Postoperatif 6. saatte hastanın idrar çıkışı $15$ $mL/saat$’e düşüyor. Fizik muayenesinde batın ileri derecede distandü ve gergindir. Mekanik ventilatörde izlenen hastanın havayolu tepe basınçları (peak airway pressure) $25$ $cmH_2O$’dan $42$ $cmH_2O$’ya yükseliyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyon bulguları aşağıdadır:

Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$50$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle elektif şartlarda abdominoperineal rezeksiyon operasyonu geçirmiştir. Postoperatif $24$. saatinde hastanın hemodinamik parametreleri stabil seyretmekte, ancak cerrahi strese bağlı nöroendokrin yanıt devam etmektedir.

Bu hastada plazma kortizol düzeyleri ve regülasyonu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Yara iyileşme sürecinde rol alan lökosit popülasyonları arasında, iyileşmenin nispeten daha geç dönemlerinde (genellikle $1.$ haftadan sonra) yara bölgesine ulaşan ve süreci modüle eden lenfositlerle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

28 yaşında bir kadın hasta, yaygın vücut yanığı (%45 $TBSA$) sonrası yoğun bakım ünitesinde yatışının 5. günündedir. Hastada hipermetabolik bir tablo, taşikardi, yüksek vücut ısısı ve belirgin kas yıkımı izlenmektedir.

Bu hastanın içinde bulunduğu metabolik dönem (flow fazı) ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$38$ yaşında erkek hasta, elektif kasık fıtığı onarımı için ameliyata alınıyor. Anestezi indüksiyonu ve cerrahi profilaksi amacıyla intravenöz $1$ $g$ sefazolin uygulanmasından $10$ dakika sonra hastada jeneralize eritem, bronkospazm bulguları ve ani kan basıncı düşüşü ($60/40$ $mmHg$) gözleniyor. Hastanın kalp hızı $135/dk$ olarak ölçülüyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitorizasyonda; santral venöz basınç ($CVP$): $1$ $mmHg$, kardiyak çıktı ($CO$): $7.8$ $L/dk$, sistemik vasküler direnç ($SVR$): $380$ $dyne\cdot sn/cm^5$ ve serum laktat düzeyi: $4.5$ $mmol/L$ olarak saptanıyor. Bu klinik tabloya yol açan en olası şok tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan anterior rezeksiyon sonrası postoperatif $6$. günündedir. Hastanın ateşi $39.2^{\circ}C$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede batın rahat, insizyon hattı temiz ve akciğer sesleri doğal izleniyor. Sol ön kolda daha önce intravenöz kanülasyon yapılan bölgede hassasiyet, endürasyon ve palpasyonla kordon tarzında sertlik saptanıyor. Kanülasyon yerinden pürülan drenaj gözlendiği belirleniyor.

Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi en uygun tedavi yaklaşımıdır?

$30$ yaşında erkek hastaya elektif inguinal herni onarımı amacıyla genel anestezi uygulanmaktadır. İndüksiyonda süksinilkolin ve sevofluran kullanılmasından kısa bir süre sonra hastada maseter kasında belirgin rijidite, taşikardi ve end-tidal $CO_2$ ($ETCO_2$) değerlerinde ani yükselme ($> 70$ mmHg) gözleniyor. Operasyon odasında yapılan ölçümde vücut sıcaklığının hızla artarak $40.5^\circ C$’ye ulaştığı saptanıyor. Bu hastada gelişen tablonun spesifik tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$22$ yaşında erkek hasta, motosiklet kazası sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde boyun bölgesinde hassasiyet, her iki alt ekstremitede flask paralizi ve duyu kaybı saptanıyor. Hastanın kan basıncı $82/46$ $mmHg$, nabız hızı $50/dk$, solunum sayısı $16/dk$ olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada beklenen hemodinamik profil aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, ürosepsis kaynaklı septik şok tablosuyla yoğun bakımda izlenmektedir. Agresif sıvı resüsitasyonu ve noradrenalin desteği ile ortalama arter basıncı $68\text{ mmHg}$ düzeyinde tutulmaktadır. Hastanın güncel hemodinamik ve laboratuvar verileri aşağıda sunulmuştur:

- Kardiyak İndeks (CI): $2.4\text{ L/dk/m}^2$
- Santral Venöz Basınç (CVP): $12\text{ mmHg}$
- Sistemik Vasküler Rezistans (SVR): $950\text{ dynes}\cdot\text{sn/cm}^5$
- Arteriyel Oksijen Satürasyonu ($SaO_2$): $\%97$
- Santral Venöz Oksijen Satürasyonu ($ScvO_2$): $\%74$
- Laktat: $4.8\text{ mmol/L}$ (Yükselme eğiliminde)
- Santral Venöz-Arteriyel $PCO_2$ farkı ($Pcv-aCO_2$): $10\text{ mmHg}$
- Hemoglobin: $10.2\text{ g/dL}$

Bu aşamada doku perfüzyonunu ve mikrosirkülasyonu optimize etmek amacıyla yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?