Göğüs Hastalıkları

Uzun süredir deforme edici eklem ağrıları nedeniyle takip edilen 58 yaşında erkek hasta, son iki aydır artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ akciğer bazalinde matite ve solunum seslerinde azalma saptanıyor. Torasentez ile alınan plevra sıvısı analizinde görünüm sarı-yeşil bulanık, glukoz 18 mg/dL, pH 7.02 ve LDH 1600 U/L olarak ölçülüyor. Sıvının Gram boyamasında mikroorganizma görülmüyor ve sitolojisi malignite açısından negatif geliyor.

Bu hastanın plevra sıvısında aşağıdaki ek bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$62$ yaşında erkek hasta, son $2$ yıldır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $30$ yıl boyunca gemi söküm tersanesinde çalıştığı ve $30$ paket-yıl sigara öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde "velcro" tipi raller ve çomak parmak saptanıyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (YÇBT) her iki akciğer alt loblarda daha belirgin subpleural retiküler dansite artışları, bal peteği görünümü ve pariyetal plevrada kalsifiye plaklar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Ankilozan spondilit tanısıyla takip edilen ve NSAİİ tedavisine yanıt alınamayan 34 yaşındaki erkek hastaya Anti-TNF (infliximab) tedavisi başlanması planlanmaktadır. Hastanın sorgulamasında aktif tüberküloz semptomu (öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı) saptanmıyor. Çekilen akciğer grafisi normal olarak değerlendiriliyor. Yapılan Tüberkulin Deri Testi (PPD) sonucu 14 mm olarak ölçülüyor ve hastanın BCG skarı olduğu görülüyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Sistemik skleroz tanısı ile takip edilen 48 yaşındaki kadın hasta, son 6 aydır eforla artan nefes darlığı ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede S2'nin pulmoner komponenti (P2) sert duyuluyor, jugüler venöz dolgunluk izleniyor. Akciğer oskültasyonunda ral veya ronküs duyulmuyor. Sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilen hemodinamik veriler aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

İşlem sırasında uygulanan akut vazoreaktivite testi negatif olarak değerlendirilmiştir.

Buna göre, bu hastanın tedavisi için en uygun farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $15$ yıldır evinin terasında hobi amaçlı güvercin beslediği öğrenilen hastanın sigara öyküsü yoktur. Fizik muayenesinde bilateral akciğer bazallerinde inspiratuar ince raller ve ekspiratuar fazda "squeak" (çıtırtı) sesleri duyuluyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) üst ve orta zon hakimiyetli sentrilobüler buzlu cam nodülleri ve ekspiratuar kesitlerde hava hapsi ile uyumlu mozaik perfüzyon alanları saptanıyor. Bu klinik ve radyolojik bulgular ışığında, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son bir yıldır eforla artan nefes darlığı ve kronik öksürük şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $30$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut olan hastanın, son bir yıl içerisinde iki kez hastaneye yatış gerektiren akut alevlenme öyküsü bulunmaktadır. Fizik muayenesinde ekspiryum süresinin uzadığı ve bilateral hafif ronküsler duyulduğu saptanıyor. Hastanın solunum fonksiyon testi (SFT) ve laboratuvar sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu verilere göre, güncel GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) rehberine göre bu hasta için en uygun başlangıç idame tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, $1$ hafta önce geçirdiği majör abdominal cerrahi sonrası evde istirahat ederken ani başlayan nefes darlığı, sağ yan tarafta nefes almakla artan batıcı ağrı ve öksürükle birlikte ağzından az miktarda parlak kırmızı kan gelmesi (hemoptizi) şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; nabız $108$/dk, solunum sayısı $26$/dk, kan basıncı $135/85$ mmHg saptanıyor. Sağ bacakta ödem ve baldırda hassasiyet saptanan hastanın klinik bulguları doğrultusunda Wells skoru $9$ (yüksek olasılık) olarak hesaplanıyor. Bu hasta için tanısal algoritmada bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, akut kolesistit ve perforasyon nedeniyle opere ediliyor. Postoperatif $3$. günde gelişen septik şok tablosuyla yoğun bakım ünitesinde izlenen hastada ani gelişen taşipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve ciddi hipoksemi saptanıyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveoler infiltrasyonlar izleniyor. Mekanik ventilatörde $\text{FiO}_2: \% 80$ ve $\text{PEEP}: 12 \text{ cmH}_2\text{O}$ ayarları altındayken alınan arter kan gazında $\text{PaO}_2: 64 \text{ mmHg}$ saptanıyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal ($\text{EF: } \% 60$) bulunuyor.

Berlin kriterleri ve ARDS yönetimi dikkate alındığında, bu hasta için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$68$ yaşında, $40$ paket-yıl sigara öyküsü olan emekli bir erkek hasta, yaklaşık $1$ yıldır giderek artan nefes darlığı ve kuru öksürük şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral bazallerde inspiratuar "velcro" tipi raller saptanıyor. Çekilen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) subpleural ve bazal periferik yerleşimli "bal peteği" (honeycombing) görünümü ile birlikte traksiyon bronşektazileri izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $2$ hafta önce aşırı alkol alımı sonrası sokakta bilinci kapalı halde bulunmuştur. Son $1$ haftadır devam eden yüksek ateş, öksürük ve ağızdan kötü kokulu (pütrid) balgam çıkarma şikayetleri mevcuttur. Fizik muayenede ateş $39^{\circ}C$, sağ hemitoraks orta-üst bölgede perküsyonla matite ve oskültasyonda amforik ses duyulmaktadır. Akciğer grafisinde sağ akciğer üst lob posterior segmentte, içinde hava-sıvı seviyesi izlenen, kalın duvarlı kaviter bir lezyon saptanmıştır. Bu hastada klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında, grafik tasarımcı olan erkek hasta; son $3$ aydır giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $15$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut olup halen sigara içmeye devam etmektedir. Fizik muayenesinde her iki akciğer üst zonlarda inspiratuar krakıllar duyuluyor, çomak parmak izlenmiyor. Solunum fonksiyon testlerinde $FEV_1/FVC$ oranı korunmuş, ancak $DLCO$ değerinde belirgin azalma saptanıyor. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (HRCT) her iki akciğer üst ve orta zonlarında simetrik dağılım gösteren, bazıları kavitasyonlu nodüller ve düzensiz şekilli ince duvarlı kistler izleniyor; kostofrenik sinüsler korunmuş görünümdedir. Bu klinik ve radyolojik bulgulara göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır geceleri artan nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede ekspiryumun uzadığı ve bilateral yaygın ronküslerin olduğu saptanıyor. Hastaya yapılan solunum fonksiyon testi ($SFT$) sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu $SFT$ verilerine göre yapılan reversibilite testi ve hastanın klinik durumuyla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$64$ yaşında erkek hasta; son $6$ aydır giderek artan nefes darlığı, nefes almakla belirginleşen batıcı karakterde yan ağrısı ve ara sıra olan hemoptizi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş pulmoner emboli öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde triküspit odakta $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm ve $S_2$'nin pulmoner bileşeninde ($P_2$) sertleşme saptanıyor. Yapılan tetkik sonuçları aşağıdadır:

Cerrahi konsey tarafından değerlendirilen hastanın lezyonlarının çok distalde yer alması nedeniyle "inoperabl" olduğuna karar veriliyor.

Bu klinik tabloya göre, hastanın tedavisinde pulmoner hemodinamiyi ve egzersiz kapasitesini iyileştirmek için kullanılması en uygun olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta; $3$ aydır devam eden balgamlı öksürük, ateş, gece terlemesi ve $10$ $kg$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ akciğer üst zonda bronşiyal solunum ve krepitan raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $12.2$ $mg/dL$ (N: $8.5-10.5$), albümin $4.0$ $g/dL$, parathormon (PTH) düzeyi ise $8$ $pg/mL$ (N: $15-65$) olarak saptanıyor. Balgam yaymasında her sahada $10-100$ arası asidorezistan basil (ARB) görülüyor. Akciğer grafisinde sağ akciğer apeksinde, çevresinde infiltrasyonun eşlik ettiği kalın duvarlı kavitaryer lezyon izleniyor. Hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol içeren standart dörtlü tüberküloz tedavisi başlanıyor. Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları ile tedavi süreci hakkında aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında kadın hasta, akut kolesistit ve kolanjit tanısıyla dahiliye servisine yatırılıyor. Yatışının $2$. gününde ani gelişen nefes darlığı, takipne ve hipoksemi gelişiyor. Fizik muayenede her iki akciğer bazalinde yaygın raller duyuluyor. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltratlar saptanıyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%60$ olarak saptanırken, sol atriyal basınç artışına dair bulgu izlenmiyor. Arter kan gazı analizinde; $pH: 7.32$, $PaCO_2: 32$ $mmHg$, $PaO_2: 65$ $mmHg$ ($FiO_2: \%50$ ve $PEEP: 8$ $cmH_2O$ desteği altında) ölçülüyor. Bu verilere göre Berlin kriterleri uyarınca hastadaki klinik durumun sınıflandırması aşağıdakilerden hangisidir?

Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu ön tanısıyla takip edilen $34$ yaşındaki kadın hastanın tıbbi öyküsünden; son $4$ aydır kullanılan multipl geniş spektrumlu antibiyotik tedavilerine rağmen dizüri, sık idrara çıkma ve künt yan ağrısı şikayetlerinin geçmediği öğreniliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde idrar $pH$ değeri $5.5$, dansitesi $1015$ saptanmış; idrar sedimentinde her sahada $20-25$ lökosit izlenmesine rağmen ardışık yapılan üç standart idrar kültüründe de üreme saptanmamıştır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, yüksek ateş ve sağ yan ağrısı şikayetleri ile başvurduğu acil serviste piyelonefrit kaynaklı sepsis tanısı alarak yatırılıyor. Yatışının $24$. saatinde ani başlayan nefes darlığı ve takipne gelişen hastanın $FiO_2: \%40$ ve $PEEP: 5$ $cmH_2O$ desteği altındaki arter kan gazında $PaO_2$ değeri $56$ $mmHg$ saptanıyor. Fizik muayenesinde bilateral raller duyulan hastanın akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltratlar izleniyor. Ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal ($\%60$) saptanan bu hastada Berlin kriterlerine göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son $2$ yıldır giderek artan efor dispnesi ve balgamsız öksürük şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $30$ paket-yıl sigara öyküsü bulunan hasta, emekli olmadan önce $20$ yıl boyunca bir tersanede izolasyon ve yalıtım ustası olarak çalıştığını ifade ediyor. Fizik muayenesinde bilateral akciğer bazallerinde belirgin 'Velcro' raller ve parmaklarda çomaklaşma saptanıyor. Solunum fonksiyon testlerinde (SFT); $FEV_1/FVC: 0.84$, $FVC: \%58$ ve $DLCO: \%52$ olarak ölçülüyor. Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisinde (HRCT); bilateral alt loblarda daha yoğun periferik retiküler dansiteler, subplevral kurvilineer çizgiler, fokal bal peteği görünümü ve diyafragmatik plevra komşuluğunda kalsifiye plaklar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$66$ yaşında erkek hasta, $60 \text{ paket-yıl}$ sigara öyküsü, öksürük ve son zamanlarda gelişen hemoptizi nedeniyle başvuruyor. Çekilen toraks BT'de sağ akciğer üst lobda $3.5 \text{ cm}$ boyutunda kitle ve sağ orta lobda $1 \text{ cm}$ çapında bir nodül izleniyor. Yapılan PET-BT'de her iki lezyonda da yüksek FDG tutulumu saptanırken, mediastinal lenf nodlarında veya uzak organlarda patolojik tutulum izlenmiyor. Kraniyal MR normal olarak değerlendiriliyor. Yapılan biyopsi sonucu "yassı hücreli karsinom" olarak raporlanıyor.

Sekizinci TNM evreleme sistemine göre bu hastanın evresi ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, acil servise ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti ile getiriliyor. Fizik muayenede; genel durum orta, bilinci açık, kan basıncı 125/75 mmHg, kalp hızı 112/dk, solunum sayısı 24/dk ve SpO2 %91 (oda havasında) saptanıyor. Çekilen Toraks BT Anjiyografide bilateral ana pulmoner arterlerde dolum defekti izleniyor.

Hastanın ekokardiyografisinde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu saptanıyor (RV/LV oranı > 1). Laboratuvar tetkiklerinde Troponin I düzeyi yüksek bulunuyor ve sPESI skoru 2 olarak hesaplanıyor. Aktif kanama bulgusu veya bilinen kanama diyatezi olmayan hastada, bu aşamada planlanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?