Onkoloji

$65$ yaşında kadın hasta, metastatik meme kanseri tanısıyla takip edilmektedir. Son $3$ gündür giderek artan iştahsızlık, bulantı, kabızlık ve poliüri şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozaların kuru olduğu ve hafif konfüzyonun eşlik ettiği saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi $14.5$ $mg/dL$, albümin $3.0$ $g/dL$, kreatinin $1.6$ $mg/dL$ olarak bulunuyor. Bu hastanın acil yönetiminde atılması gereken ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

Hodgkin lenfoma tanısıyla bleomisin içeren kemoterapi rejimi ($ABVD$) alan $28$ yaşında bir kadın hastada, tedaviye bağlı gelişebilecek pulmoner toksisiteyi henüz klinik ve radyolojik bulgular ortaya çıkmadan saptayabilen en duyarlı test aşağıdakilerden hangisidir?

Osteosarkom tanısıyla yüksek doz kemoterapi protokolü uygulanan 17 yaşındaki erkek hastada, tedaviye bağlı gelişebilecek akut böbrek hasarını önlemek amacıyla agresif intravenöz hidrasyon ve sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu (pH > 7) planlanmıştır.

Bu koruyucu yaklaşım, aşağıdaki antineoplastik ilaçlardan hangisinin renal tübüllerde presipitasyonunu engellemek için uygulanır?

$63$ yaşında, $42$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır giderek artan dengesizlik, yürürken sendeleme ve konuşmasında peltekleşme şikayetleriyle başvuruyor. Nörolojik muayenesinde trunkal ataksi, dizartri ve dismetri saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum sodyum $139$ mEq/L, potasyum $4.1$ mEq/L, kalsiyum $9.4$ mEq/L ve $ADH$, $ACTH$, $PTHrP$ düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Toraks BT'de hiler bölgede $1.8$ cm çaplı kitle görülüyor ve biyopsi sonucu küçük hücreli akciğer karsinomu ($KHAK$) ile uyumlu geliyor. Serum paraneoplastik panelinde $Anti-Hu$ ($ANNA-1$) antikoru pozitif saptanan bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Karsinogenez sürecinde DNA hasarı saptandığında hücre döngüsünü durdurarak tamir mekanizmalarını aktive eden veya tamir edilemeyen hasarlı hücreleri apoptoza yönlendiren, bu özellikleri nedeniyle "genomun koruyucusu" (guardian of the genome) olarak adlandırılan ve insan kanserlerinde en sık mutasyona uğrayan gen aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında, $45$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır giderek artan unutkanlık, yakınlarını tanıyamama, zaman-mekan oryantasyonunda bozulma ve yeni gelişen jeneralize tonik-klonik nöbetler nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kognitif fonksiyonlarda belirgin azalma saptanırken, motor ve duyusal muayenesi normal olarak değerlendiriliyor. Kraniyal MR görüntülemesinde bilateral mezial temporal loplarda T2 ve FLAIR sekanslarında hiperintensite saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyumu $139$ mEq/L, kalsiyumu $9.2$ mg/dL, plazma $ACTH$ ve $ADH$ düzeyleri ise referans aralığında bulunuyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası paraneoplastik antikor ve ilişkili olduğu malignite aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, hızlı büyüyen abdominal kitle ve nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan tetkikler sonucunda Burkitt lenfoma tanısı konulan hastanın laboratuvar incelemesinde; ürik asit: $13$ $mg/dL$, potasyum: $5.9$ $mEq/L$, fosfor: $6.4$ $mg/dL$, kalsiyum: $7.1$ $mg/dL$ ve $LDH$: $2800$ $U/L$ olarak saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde çocukluk döneminde bakla tüketimi sonrası hemoliz nedeniyle hastaneye yatış öyküsü olduğu öğreniliyor.

Bu hastada gelişen onkolojik acilin yönetiminde kullanımı kontrendike olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (anti-PD-1, anti-PD-L1 veya anti-CTLA-4) kullanımı sırasında ortaya çıkan ve 'immün ilişkili yan etkiler' (irAE) olarak adlandırılan otoimmün benzeri inflamatuar durumların yönetiminde, ciddi (Grade 2 ve üzeri) seyreden vakalarda ilk basamakta tercih edilmesi gereken temel tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Yaklaşık $35$ yıldır günde $1.5$ paket sigara içen $63$ yaşındaki erkek hasta, son bir haftadır belirginleşen halsizlik, bulantı ve kabızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ hiler bölgede düzensiz sınırlı bir kitle saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $14.2$ $mg/dL$ ($8.5-10.5$ $mg/dL$) ve $PTH$ düzeyi $<5$ $pg/mL$ ($10-65$ $pg/mL$) olarak ölçülüyor. Bu hastadaki klinik tabloyu açıklayan en olası paraneoplastik mekanizma aşağıdakilerinden hangisidir?

Metastatik kolorektal kanser ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri gibi çeşitli malignitelerin tedavisinde kullanılan, dolaşımdaki vasküler endotelyal büyüme faktörü ($VEGF$) ligandına bağlanarak anjiyogenezi (yeni damar oluşumunu) inhibe eden monoklonal antikor aşağıdakilerden hangisidir?

Güncel onkoloji pratiğinde kullanılan hedefe yönelik ajanlar; yapısal özellikleri, isimlendirme ekleri ($suffixes$) ve uygulama yolları bakımından farklılık gösterir. İmmün kontrol noktası inhibitörleri ($İKNİ$), bağışıklık sisteminin fren mekanizmalarını ortadan kaldırarak antitümör etkinlik sağlayan monoklonal antikorlardır.

Buna göre, T-hücreleri üzerindeki **$PD-1$ reseptörüne** bağlanarak antitümör immün yanıtı aktive eden ve bu grupta yer alan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $3$ haftadır giderek artan nefes darlığı, öksürük ve yüz bölgesinde şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde her iki juguler ven dolgunluğu ve göğüs ön duvarında venöz kollateraller saptanıyor. Toraks BT'de ön mediastende $11$ cm çapında, çevre dokulara invaze, düzensiz sınırlı kitle izleniyor; akciğer parankimi ve batın BT normal olarak değerlendiriliyor. Yapılan kitle biyopsisi "az diferansiye karsinom" olarak raporlanıyor. Skrotal muayene ve ultrasonografisi normal olan bu hastada, tanısal süreci ilerletmek ve tedavi planını belirlemek için yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında erkek hasta, şiddetli bel ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Görüntüleme yöntemlerinde lomber vertebralarda çok sayıda litik lezyon ve karaciğerde metastatik odaklar saptanıyor. Karaciğerdeki kitleden yapılan biyopsinin immünohistokimyasal incelemesinde tümör hücreleri Sitokeratin 7 (CK7) negatif, Sitokeratin 20 (CK20) negatif, TTF-1 negatif ve PAX-8 pozitif olarak boyanıyor. Serum PSA düzeyi normal sınırlarda ölçülüyor.

Buna göre, bu hasta için en olası primer tümör lokalizasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$50$'li yaşlarında bir erkek hasta, göbek deliğinde son birkaç ayda gelişen, ağrısız ancak giderek büyüyen sert bir kitle nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede umbilikal bölgede yaklaşık $2$ cm çapında, fikse ve ülsere bir nodül saptanıyor. Bu lezyondan yapılan eksizyonel biyopsi sonucu 'adenokarsinom metastazı' olarak raporlanıyor. Hastanın özgeçmişinde bilinen bir malignite öyküsü bulunmadığına göre, primer tümörün saptanmasına yönelik yapılacak araştırmada aşağıdaki organlardan hangisinin öncelikle incelenmesi en uygundur?

$60$ yaşında erkek hasta, metastatik kolon kanseri tanısıyla $5$-Florourasil ($5$-FU) ve Lökovorin içeren kemoterapi rejimi almaktadır. İnfüzyonun $24$. saatinde ani gelişen retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı şikayeti olan hastanın çekilen $EKG$’sinde prekordial derivasyonlarda $2$ $mm$ $ST$ segment yükselmesi saptanıyor. İnfüzyon durdurulduktan $15$ dakika sonra ağrısı geçen ve $EKG$’si normale dönen hastada, kardiyak enzim takibi normal sınırlarda gelmiştir. Bu klinik tabloya neden olan en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında, $48$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır iştahsızlık ve $9$ kg kilo kaybı şikayetlerine ek olarak, son $3$ haftadır tüm vücudunda asimetrik başlayan ancak hızla yayılan ağrılı uyuşma, yanma ve karıncalanma şikayetleriyle başvuruyor. Nörolojik muayenesinde; vibrasyon ve pozisyon duyusunda ileri derecede bozulma saptanmış olup hastada belirgin duyusal ataksi mevcuttur. Kas gücü $5/5$ tam bulunmasına rağmen, derin tendon refleksleri (DTR) tüm ekstremitelerde arefleksiktir. Elektromiyografide (EMG); motor sinir iletim hızları ve bileşik kas aksiyon potansiyelleri (CMAP) normal sınırlarda iken, duysal sinir aksiyon potansiyellerinin (SNAP) hiçbir sinirden elde edilemediği (yaygın arefleksi) görülmüştür. Toraks tomografisinde santral yerleşimli, mediastinal lenfadenopatilerin eşlik ettiği $4$ cm çapında kitle saptanıyor.

Bu hastadaki nörolojik tablodan sorumlu olan en olası paraneoplastik tanı ve ilişkili antikor eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında bir kadın hasta, yaklaşık 2 yıldır devam eden yaygın kemik ağrıları ve giderek artan proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde özellik saptanmıyor. Fizik muayenede yürüme güçlüğü ve kas gücü kaybı (4/5) gözleniyor.

Laboratuvar tetkiklerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:

Radyolojik incelemelerde kemiklerde yaygın demineralizasyon ve psödokırık hatları (Looser zonları) izleniyor. Yapılan detaylı taramada yumuşak dokuda küçük, benign görünümlü bir mezenkimal tümör saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tablonun etyopatogenezinde rol oynayan en olası paraneoplastik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

İmmün kontrol noktası inhibitörleri ($anti-PD-1$, $anti-PD-L1$, $anti-CTLA-4$) ile tedavi edilen hastalarda gözlenen immün ilişkili yan etkiler ($irAE$) ve bu ilaçların genel özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

İmmün kontrol noktası inhibitörleri ($\text{İKNİ}$), kanser immünoterapisinde T-hücre aktivasyonunu düzenleyen farklı kontrol noktalarını hedef alarak etki gösterirler. Bu yolaklardan $CTLA-4$ (Sitotoksik T-Lenfosit İlişkili Antijen 4) ve $PD-1$ (Programlı Ölüm 1) arasındaki fizyolojik ve klinik farklar göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tanısıyla indüksiyon kemoterapisi (Vinkristin, Steroid, L-Asparaginaz, Daunorubisin) alan 22 yaşındaki erkek hasta, tedavinin 14. gününde ani başlayan şiddetli baş ağrısı ve fokal nörolojik defisit ile başvuruyor. Yapılan kranial MR venografisinde superior sagittal sinüs trombozu saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hipofibrinojenemi ve Antitrombin III düzeyinde azalma tespit ediliyor. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, protein sentezini inhibe ederek bu koagülasyon bozukluğuna yol açma riski en yüksektir?