Pankreas Hastalıkları

52 yaşında kadın hasta, ani başlayan, kuşak tarzında sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı ve bulantı-kusma ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede epigastrik hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum lipaz düzeyi $1200$ $U/L$ (Normal: $0-160$ $U/L$) olarak ölçülüyor. Bu hastada peripankreatik yağ dokusunda gözlenen makroskobik "tebeşir beyazı" (chalky white) renkli odakların patogenezinde rol oynayan temel biyokimyasal süreç aşağıdakilerden hangisidir?

45 yaşında kadın hasta, epigastrik bölgeden posteriora yayılan ani başlayan şiddetli karın ağrısı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede yaygın hassasiyet ve rebound saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum amilaz düzeyi $1500$ U/L (Normal: $<110$ U/L) olarak bulunuyor. Hastanın klinik takibi sırasında yapılan cerrahi debridmanda, omentum ve peripankreatik yağ dokusunda granüler, opak-beyaz renkli nekrotik odaklar dikkati çekiyor. Bu nekrotik alanların mikroskobik incelemesinde, çekirdeklerini kaybetmiş ancak hücresel sınırları korunmuş olan adipositlerin oluşturduğu "gölge hatları" izlenmektedir. Bu morfolojik bulgular aşağıdaki nekroz tiplerinden hangisi için karakteristiktir?

$48$ yaşında kadın hasta, epigastrik bölgede dolgunluk hissi ve yaklaşık $2$ aydır devam eden künt karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografide pankreas kuyruk (kauda) kesiminde yerleşimli, $6$ cm çapında, kalın duvarlı ve çok odacıklı (multiloküle) kistik bir kitle saptanıyor. Kist içeriğinin müsinöz karakterde olduğu ve pankreatik kanalla ilişkisinin bulunmadığı belirleniyor. Bu hasta için en olası tanıyı doğrulamada kullanılabilecek en karakteristik histopatolojik bulgu hangisidir?

$32$ yaşındaki erkek hasta, bilinen şiddetli hipertrigliseridemi ($>1000$ $mg/dL$) öyküsüyle ani başlayan kuşak tarzı epigastrik ağrı nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede peritonit bulguları saptanıyor ve serum lipaz düzeyi $2400$ $U/L$ ölçülüyor. Hastanın batın içi yağ dokusunda makroskopik olarak "tebeşirimsi beyaz" (chalky-white) odakların izlendiği saptanıyor.

Bu patolojik bulgunun (sabunlaşma) oluşumunda gerçekleşen temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Şiddetli epigastrik ağrı ve amilaz yüksekliği ile başvuran bir hastada, akut pankreatit patogenezinde aktive olan proteolitik enzimlerin etkisiyle bizzat pankreas parankiminde gelişen doku yıkımı ve sıvılaşma odağı aşağıdaki nekroz tiplerinden hangisiyle isimlendirilir?

$42$ yaşında safra taşı öyküsü olan kadın hasta, kuşak tarzında sırta vuran şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde serum amilaz düzeyi $3150$ U/L ve lipaz düzeyi $2200$ U/L olarak saptanıyor. Klinik izleminde nekrotizan pankreatit gelişen ve cerrahi nekrosektomi yapılan hastanın peripankreatik yağlı doku örneklerinde; makroskobik olarak granüler, tebeşir beyazı (chalky white) odakların varlığı dikkati çekiyor. Bu odakların mikroskobik incelemesinde nükleusu kaybolmuş ancak hücre sınırları seçilebilen 'gölge hücreler' (shadowy outlines) ve bu alanlarda yoğun bazofilik çökmeler izleniyor. Bu morfolojik bulguların oluşumundan sorumlu olan temel patolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Kuşak tarzı şiddetli epigastrik ağrı ve serum amilaz/lipaz seviyelerinde belirgin artış saptanan bir hastada, peripankreatik yağ dokusunda kalsiyum sabunlaşması (saponifikasyon) sonucu oluşan 'tebeşir beyazı' (chalky white) makroskobik odakların izlenmesi karakteristiktir. Bu spesifik yağ dokusu hasarından ve kalsiyum sabunlarının oluşumundan birincil derecede sorumlu olan pankreatik enzim aşağıdakilerden hangisidir?

Alkol kullanım öyküsü olan $52$ yaşında erkek hasta, ani başlayan kuşak tarzı şiddetli karın ağrısı ve bulantı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz ve lipaz düzeyleri normalin $10$ katı üzerinde bulunan hastanın izleminin $48$. saatinde generalize kas spazmları (tetani) ve yüzüne hafifçe vurulduğunda üst dudakta seğirme ($Chvostek$ bulgusu) gözleniyor. Bu hastadaki klinik tabloya neden olan biyokimyasal değişikliğin temelinde yatan ve peripankreatik dokularda "tebeşir beyazı" lezyonların oluşumuna yol açan histopatolojik süreç aşağıdakilerden hangisidir?

Altmış yaşındaki bir erkek hasta, alkol alımı sonrası başlayan, sırtına vuran kuşak tarzı şiddetli epigastrik ağrı ve bulantı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde karın genelinde hassasiyet ve defans saptanıyor. Serum amilaz ve lipaz düzeyleri normalin $5$ katı üzerinde saptanan hastada akut nekrotizan pankreatit tanısı konuluyor. Hastanın takibi sırasında retroperitoneal alana masif hemoraji geliştiği gözleniyor. Bu klinik tabloda, pankreatik damar duvarlarındaki elastik liflerin yıkımından ve masif hemorajiden primer olarak sorumlu olan enzim aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kronik alkol kullanımı öyküsü olan erkek hasta, kuşak tarzında sırtına vuran ani başlangıçlı şiddetli epigastrik ağrı ve tekrarlayan kusmalar nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede epigastrik hassasiyet ve defans saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum lipaz düzeyi $4500$ U/L ($10-60$ U/L) olarak ölçülüyor. Batın cerrahisi sırasında omentum ve peritonda "tebeşir beyazı" (chalky white) renkte, opak kalsiyum sabunlaşması alanları izleniyor. Akut pankreatit gelişiminde asiner hücre hasarını başlatan en kritik olay, zimodjenlerin hücre içinde vaktinden önce aktifleşmesidir. Buna göre, asiner hücre içinde tripsinojenin tripsine dönüşümünü tetikleyen temel intrasellüler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden ağrısız sarılık, halsizlik ve $10$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda ağrısız, gergin ve düzgün yüzeyli bir kitle (Courvoisier bulgusu) palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde CA $19-9$ düzeyi $680$ U/mL (Normal: $<37$) saptanıyor. Pankreas başında $4.5$ cm çaplı kitle saptanması üzerine yapılan biyopsi sonucunda yoğun desmoplastik stroma içeren duktal adenokarsinom tanısı konuluyor. Bu hastadaki tümörün patogenezinde rol oynayan moleküler basamaklar düşünüldüğünde; PanIN (pankreatik intraepitelyal neoplazi) lezyonlarının invaziv karsinoma progresyonunda genellikle en geç evrede (PanIN-$3$ aşamasında) ortaya çıkan ve TGF-$\beta$ sinyal iletim yolağında görevli bir proteinin kaybına neden olan temel moleküler değişiklik hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son üç haftadır artan tıkanma sarılığı, halsizlik ve epigastrik bölgede dolgunluk hissi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan bilgisayarlı tomografide (BT) pankreasın diffüz olarak genişlediği, kenarlarının düzleştiği ve peripankreatik düşük dansiteli bir "halo" tabakasıyla çevrelendiği ("sosis pankreas" görünümü) izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum $IgG4$ konsantrasyonu $320 \text{ mg/dL}$ (Normal: $8-140 \text{ mg/dL}$) olarak saptanıyor. Bu hastadan alınan pankreas biyopsisi örneğinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

Uzun süreli alkol kullanım öyküsü olan ve tekrarlayan karın ağrısı atakları nedeniyle takip edilen bir hastada, pankreasın ekzokrin fonksiyonlarının kalıcı olarak kaybedildiği saptanmıştır. Bu hastanın pankreas biyopsisinde görülmesi beklenen en karakteristik histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında, uzun süreli alkol kullanım öyküsü olan erkek hasta; epigastrik ağrı, $10$ kg ağırlık kaybı ve hafif sarılık şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde serum lipaz düzeyi $120$ U/L ($<60$) ve amilaz düzeyi $180$ U/L ($<100$) olarak saptanıyor. BT incelemesinde pankreas başında $3$ cm'lik kitle ve parankimde kalsifikasyonlar izleniyor. Malignite ön tanısıyla opere edilen hastanın histopatolojik incelemesinde yaygın parankimal fibrozis ve asiner atrofi gözleniyor. Bu hastada, pankreasın duktal adenokarsinomundan ziyade "kronik pankreatit" tanısını aşağıdakilerden hangisi en güçlü şekilde destekler?

Safra kesesi taşı öyküsü olan $45$ yaşındaki kadın hasta, ani başlayan kuşak tarzı şiddetli karın ağrısı şikayetiyle acil operasyona alınır. Eksplorasyon sırasında peripancreatik yağ dokusunda, omentumda ve mezenterde multipl, küçük, opak ve "tebeşirimsi beyaz" ($chalky$ $white$) renkli nodüler alanlar saptanıyor. Bu olguda izlenen makroskobik bulgunun temelinde yatan patolojik süreç aşağıdakilerden hangisidir?

Şiddetli karın ağrısı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuran $46$ yaşında erkek hastada serum lipaz düzeyi $2100$ U/L, kalsiyum düzeyi ise $7.2$ mg/dL (normal: $8.5-10.5$ mg/dL) saptanıyor. Yapılan incelemelerde omentum ve peritonda 'tebeşir beyazı' renkli, opak plaklar izleniyor. Bu hastada saptanan hipokalseminin temel patofizyolojik nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Pankreas başı yerleşimli bir kitle nedeniyle opere edilen $65$ yaşındaki hastanın histopatolojik incelemesinde, invaziv duktal adenokarsinom odağı ve bu odağa komşu duktuslarda yüksek dereceli displazi (PanIN-$3$) saptanmıştır. Pankreas karsinogenezindeki moleküler progresyon modeli (PanIN-karsinom dizisi) dikkate alındığında; PanIN-$3$ evresinden invaziv karsinom fazına geçişte en sık inaktive olan, sinyal iletimindeki fonksiyonu nedeniyle "DPC4" ($Deleted$ $in$ $Pancreatic$ $Cancer$ $4$) olarak da adlandırılan ve $TGF-\beta$ yolağında görev alan tümör supresör gen aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden iştahsızlık, kilo kaybı ve yeni gelişen diyabet tanısı nedeniyle araştırılıyor. Hastanın epigastrik bölgeden sırtına vuran şiddetli ağrı şikayeti mevcut. Abdominal BT incelemesinde pankreas gövdesinde $3$ cm çapında kitle izlenen hastada, bu neoplazinin moleküler patogenezinde (PanIN-invaziv karsinom progresyonu) $\%95$ oranında saptanan ve ailesel vakalarda 'Atipik Multipl Köstebek-Melanom (FAMMM)' sendromu ile ilişkilendirilen tümör baskılayıcı gen aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, ilerleyici sarılık ve kilo kaybı nedeniyle başvuruyor. Yapılan görüntülemelerde pankreasın diffüz olarak genişlediği ("sosis pankreas" görünümü) ve serum $IgG4$ düzeyinin anlamlı derecede yüksek ($>135$ $mg/dL$) olduğu saptanıyor. Bu hastanın pankreas biyopsisinde görülmesi en olası histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında bir kadın hasta, son birkaç aydır devam eden, epigastrik bölgede kuşak tarzında ağrı ve iştahsızlık şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın soygeçmişinde babasında ve ağabeyinde multipl displastik nevüs ve malign melanom öyküsü olduğu öğreniliyor. Yapılan genetik analizlerde hastada $9p21$ lokusunda germ-hattı mutasyonu saptanıyor. Görüntülemede pankreas gövdesinde kitle saptanan bu hastada, gelişen tümörün patogenezinde yer alan $p16/INK4A$ proteininin normal hücresel görevi aşağıdakilerden hangisidir?