Meme Enfeksiyonları ve Enflamatuar Hastalıkları

Sigara kullanımı ($20$ paket-yıl) öyküsü olan $29$ yaşındaki kadın hasta, sol meme areola kenarından cilde açılan ve aralıklı olarak pürülan materyal boşalan kronik bir fistül ağzı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın anamnezinden, son iki yıl içinde benzer bölgede üç kez apse geliştiği ve her seferinde cerrahi drenaj uygulandığı, ancak şikayetlerin her seferinde tekrarlandığı öğreniliyor. Bu hastada, laktiferöz duktusların skuamöz metaplazisi (Zuska hastalığı) ön tanısıyla nüksleri önlemek amacıyla uygulanması gereken en uygun tedavi stratejisi hangisidir?

Anamnezinde $25$ paket-yıl sigara kullanımı mevcut olan $34$ yaşındaki kadın hasta, son iki yıldır meme başı çevresinde tekrarlayan ağrılı şişlik ve pürülan akıntı şikayetleri ile başvurmuştur. Daha önce farklı merkezlerde üç kez apse drenajı uygulandığı ancak şikayetlerinin her seferinde birkaç ay içinde tekrarladığı öğrenilmiştir. Fizik muayenede areola kenarında, saat $6$ hizasında kronik pürülan akıntılı bir fistül ağzı izlenmektedir. Bu hastada kalıcı iyileşme sağlamak ve nüksleri önlemek için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık bir haftadır devam eden hızlı büyüme, kızarıklık ve ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ memenin tamamında yaygın ödem, eritem ve meme derisinde 'portakal kabuğu' (peau d'orange) görünümü saptanıyor. Bu hastada, tablonun enfeksiyöz mastitten ziyade inflamatuar meme kanseri olduğunu öncelikle düşündüren bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$39$ yaşında kadın hasta, sağ memesinde $5$ aydır geçmeyen, daha önce uygulanan drenaj ve çoklu geniş spektrumlu antibiyotik tedavilerine rağmen nüks eden ağrılı kitle ve meme cildinde multipl fistül ağızları ile başvuruyor. Meme ultrasonografisinde parankim içinde birbiriyle bağlantılı çok sayıda hipoekoik tübüler koleksiyon (parmaksı uzanımlar) saptanıyor. Alınan kor biyopsi örneğinde lobül merkezli, kazeifikasyon içermeyen granülomatöz inflamasyon, mikroapseler ve dev hücreler izleniyor. Bu hastada sistemik kortikosteroid tedavisine başlanmadan önce, yanlış tanı konulması durumunda tedavinin hastalığı disemine etme riski nedeniyle öncelikle dışlanması gereken klinik tablo ve tanısında en duyarlı yöntem eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında, postmenopozal dönemdeki kadın hasta; sağ meme başında çekilme ve meme başı çevresinde ağrılı kızarıklık şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede subareolar bölgede yaklaşık $3 \times 3$ cm boyutlarında, hassas ve flüktüasyon veren bir kitle saptanıyor. Ultrasonografik incelemede periduktal bölgede yoğun içerikli koleksiyon ve duktal ektazi ile uyumlu bulgular izleniyor. Bu klinik tablo ile başvuran hastada, altta yatan olası bir maligniteyi dışlamak amacıyla cerrahi drenaj planlanırken yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

Doğum sonrası $2.$ haftasında olan ve bebeğini aktif olarak emziren $26$ yaşındaki kadın hasta; sağ memesinde ani gelişen ağrı, kızarıklık ve ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ meme üst dış kadranda lokalize hassasiyet, eritem ve ısı artışı saptanıyor, flüktüasyon alınmıyor. Bu hastada klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

Özgeçmişinde $15$ yıldır insüline bağımlı diyabet öyküsü bulunan $42$ yaşındaki kadın hasta, her iki memesinde son birkaç ay içinde gelişen, ağrısız ve oldukça sert kitleler şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenede her iki memede multipl, düzensiz sınırlı, mobil ve taş sertliğinde kitleler palpe ediliyor; aksiller lenfadenopati saptanmıyor. Ultrasonografide belirgin posterior akustik gölgelenme gösteren hipoekoik alanlar izleniyor. Kesin tanı amacıyla yapılan kor (tru-cut) biyopsi ile "Diyabetik Mastopati" tanısı doğrulanıyor.

Bu hastada yapılan histopatolojik incelemede aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$32$ yaşında emzirmeyen kadın hasta, meme başı çevresinde tekrarlayan ağrılı şişlik ve fistül ağzından pürülan akıntı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde benzer şikayetler nedeniyle daha önce iki kez apse drenajı uygulandığı belirtiliyor. Fizik muayenede subareolar bölgede hassasiyet, meme başı çekintisi ve periareolar yerleşimli aktif drene olan fistül ağzı izleniyor. Bu klinik tabloya (Zuska hastalığı) eşlik eden en önemli etiyolojik risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, meme başı areola kenarından pürülan akıntı ve tekrarlayan subareolar apse şikayeti ile başvuruyor. Sigara kullanımı ($12$ paket-yıl) öyküsü olan hastaya daha önce iki kez apse drenajı yapılmasına rağmen şikayetleri kısa sürede tekrarlamıştır. Bu hastalığın patogenezindeki temel histopatolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında, $1$ ay önce ilk doğumunu yapmış ve bebeğini aktif olarak emziren kadın hasta; sağ memesinde ani gelişen ağrı, kızarıklık, sertlik ve yüksek ateş ($39^\circ C$) şikâyetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ meme üst dış kadranda hassas, hiperemik ve endüre bir alan saptanıyor. Laktasyonel mastit tanısı konulan bu hastada, uygun antibiyotik tedavisine ek olarak uygulanması gereken en önemli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, sol memesinin dış tarafında yaklaşık $4$ gündür var olan, kolunu hareket ettirdiğinde artan ağrılı bir gerginlik hissi ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sol meme üst dış kadrandan aşağıya doğru dikey seyir gösteren, palpasyonla hassas, sert, ipliksi (kord tarzında) bir yapı palpe ediliyor. Hastanın sistemik ateşi yoktur, deri üzerinde minimal eritem izleniyor ve kolun yukarı kaldırılmasıyla bu kord boyunca deride hafif bir oluklaşma (çekilme) saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip hastada en olası tanı ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında, emziren hasta; sol memede ağrı, kızarıklık ve ısı artışı şikayetiyle başvuruyor. Dış merkezde 10 gündür oral sefalosporin tedavisi almasına rağmen şikayetleri gerilememiş. Fizik muayenede sol meme alt kadranda yaklaşık $6 \times 8$ cm'lik bir alanda hiperemi, ödem ve yer yer "portakal kabuğu" (peau d'orange) görünümü saptanıyor. Ultrasonografide bu bölgede $2$ cm çaplı, düzensiz sınırlı sıvı koleksiyonu izlenmesi üzerine iğne aspirasyonu yapılıyor ve $5$ cc pürülan materyal aspire ediliyor. Uygun antibiyoterapi ve drenaja rağmen $48-72$ saat içinde klinik tabloda belirgin bir düzelme gözlenmeyen bu hastada, bir sonraki en uygun yönetim adımı aşağıdakilerden hangisidir?

$31$ yaşındaki kadın hasta, sağ memesinde yaklaşık $3$ aydır devam eden, birden fazla odaktan cilde drene olan pürülan akıntı ve ağrılı kitle şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden iki yıl önce doğum yaptığı ve emzirme döneminin sorunsuz geçtiği öğreniliyor. Fizik muayenede sağ meme dış kadranda eritemli, hassas, sert kıvamlı kitle ve bu bölgede multipl fistül ağızları saptanıyor. Aksiller lenfadenopati izlenmiyor. Yapılan kalın iğne biyopsisinde (core biyopsi) "non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon" izlenen hastada tüberküloz ve mantar enfeksiyonları ekarte ediliyor. Bu aşamada hastaya önerilmesi gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında, laktasyonda olan bir hasta, sağ memesinde $1$ hafta önce başlayan kızarıklık ve ağrı şikayetiyle başvurmuştur. Dış merkezde mastit tanısı konularak amoksisilin-klavulanat başlanan hastanın, tedavinin $7$. gününde olmasına rağmen şikayetleri gerilememiş, aksine kızarıklığın tüm meme cildine yayıldığı ve ciltte kalınlaşma ile birlikte "portakal kabuğu" ($peau$ $d'orange$) görünümünün oluştuğu gözlenmiştir. Fizik muayenede flüktüasyon veren kitle saptanmamış, ancak sağ aksillada $2$ $cm$ boyutunda hareketli lenfadenopati palpe edilmiştir. Bu aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında, emzirmeyen kadın hasta; sol memesinde yaklaşık iki hafta içinde gelişen ani şişlik, kızarıklık ve deri yüzeyinde 'portakal kabuğu' (peau d'orange) görünümü şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol memenin yaklaşık $3/4$'ünü tutan ödem, ısı artışı ve belirgin sertlik saptanıyor; ancak hastanın sistemik ateşi bulunmuyor. Sol aksiller bölgede $2,5$ $cm$ boyutunda, sert kıvamlı lenfadenopati palpe ediliyor. Hastaya yapılan cilt punch biyopsisi 'non-spesifik kronik inflamasyon ve ödem' olarak raporlanıyor. Klinik tablonun inflamatuar meme kanseri ile yüksek oranda uyumlu olduğu bu hastada, tanıya yönelik bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, her iki memesinden gelen koyu kıvamlı, yeşilimsi akıntı ve meme başlarında çekilme şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde meme başları altında palpabl dolgunluk ve meme başlarında "slit-like" (enine yarık) tarzında retraksiyon saptanıyor. Mamografisinde subareolar bölgede dilate duktuslar ve meme başına doğru yönelmiş kalın, lineer "rod-like" (sekretuvar) kalsifikasyonlar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, sol memesinde yaklaşık $3$ haftadır devam eden kızarıklık, şişlik ve ciltte kalınlaşma şikâyetiyle başvuruyor. Hastanın dış merkezde başlanan $10$ günlük ampirik antibiyotik tedavisine rağmen klinik tablosunda düzelme izlenmediği öğreniliyor. Fizik muayenede sol meme cildinde yaygın ödem ($portakal$ $kabuğu$ görünümü) ve eritem saptanıyor; ancak palpasyonla belirgin bir kitle veya fluktuasyon veren koleksiyon saptanmıyor. Aksiller muayenede bir adet palpabl lenf nodu fark ediliyor.

Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$44$ yaşında kadın hasta, sol memesinde son $5$ gündür belirginleşen, özellikle kolunu yukarı kaldırdığında artan ağrı ve gerilme şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol meme lateralinden başlayıp sol üst kadrana, oradan da karın üst duvarına doğru uzanan, palpe edildiğinde "sicim" (cord-like) hissi veren, yaklaşık $12$ cm uzunluğunda, hassas ve sert bir hat saptanıyor. Kolun abdüksiyonu ile bu hattın üzerindeki ciltte oluk benzeri bir çekilme (groove sign) gözleniyor. Hastanın özgeçmişinde $1$ ay önce aynı memeden bir fibroadenom nedeniyle eksizyonel biyopsi yapıldığı öğreniliyor. Sistemik ateş ve aksiller lenfadenopati saptanmayan hastanın mammografisi $BI-RADS$ $2$ (benign) olarak raporlanmıştır. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında, $20$ paket-yıl sigara öyküsü olan kadın hasta; sağ meme başında çekilme ve son $2$ yıldır meme başı çevresinde tekrarlayan abseler nedeniyle başvuruyor. Daha önce $3$ kez farklı merkezlerde insizyon-drenaj uygulanan hastanın fizik muayenesinde; areola kenarında pürülan akıntılı fistül ağzı ve subareolar bölgede palpasyonla saptanan sertlik mevcuttur. Bu hastada nüksü önlemek için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, her iki meme altı oluğunda ve koltuk altında tekrarlayan ağrılı şişlikler ve kötü kokulu akıntı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede bu bölgelerde çok sayıda aktif sinüs ağzı, komedonlar ve hipertrofik skar dokuları izleniyor. Özgeçmişinde sigara kullanımı (15 paket/yıl) olduğu ve benzer lezyonların kasık bölgesinde de zaman zaman nüksettiği öğreniliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?